胸主动脉瘤的外科治疗

胸主动脉瘤的外科治疗定位：胸主动脉瘤是指主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉及降主动脉波及膈下的胸腹主动脉瘤。定性：是各种原因造成的胸主动脉局部或多处向外不可逆性的扩张或膨出，形成的“瘤样”包块，称之为动脉瘤。定量：动脉管径的扩张或膨出超过其正常动脉管径的1.5倍即为动脉瘤。美国Bickerstaff报道的人群中发生率为5.9/10万人/年欧州1998年报道的发生率为10.4/10万人/年。发病率随着年龄的增长而增加，40～70岁比较多见国内尚缺乏这方面的统计资料1.动脉粥样硬化在5０岁以上多见，国外的首位病因；2.囊性中层坏死或退行性变多见于中青年男性，好发于主动脉根部，常伴有主动脉瓣关闭不全，国内的首位病因；3.创伤性动脉瘤多见于加速伤,减速伤;近年有增加的趋势4.细菌感染和真菌性动脉瘤细菌或真菌损伤动脉中层,造成动脉壁的局部膨出;5.梅毒是梅毒性动脉炎的后期并发症,常在感染后15-20年后产生,是1940年以前的首位病因；6.先天性动脉瘤常伴有主动脉缩窄,动脉导管未闭,和二瓣化畸形。真性动脉瘤动脉壁全层均有病变,扩大或突出而形成的动脉瘤假性动脉瘤动脉壁撕裂,血液被临近组织包裹而形成的血肿夹层动脉瘤动脉内膜撕裂,内膜剥离扩展形成的壁间血肿或双腔主动脉梭形动脉瘤袋性或囊性动脉瘤混合性动脉瘤升主动脉瘤弓部动脉瘤降主动脉瘤胸腹或腹胸段动脉瘤总体上讲自然经过不良，已确诊胸主动脉瘤未经治疗的病人，平均破裂时间仅2年，生存时间少于3年。主动脉瘤破裂或形成主动脉夹层的平均直径约5.9～6.1cm，未经治疗胸主动脉瘤破裂率为42%～70%病因不同，自然病程也有差异。经诊断后的胸主动脉瘤未手术病人1年、5年生存率分别为60%～70%和13%～39%症状男性多发，常有高血压病史动脉瘤压迫症状声音嘶哑－－喉返神经呼吸困难－－气管、支气管上腔静脉综合症－－上腔静脉吞咽困难－－食管动脉瘤破裂前症状胸痛心包积液、积血，心包填塞胸腔积液体征胸廓畸形动脉瘤压迫上腔静脉和无名静脉面颈肿胀,青紫一侧声带麻痹心脏体征Honor综合症临床表现和体征可以提供线索；UCG，CT＋三维成像，MRI＋造影确诊胸主动脉瘤直径大于5.0cm，不论有无症状，均应手术治疗。胸主动脉直径不断扩大，增长率大于0.5cm/年的病人应手术治疗。马凡综合征或有遗传家族史（猝死或主动脉夹层）病人，升主动脉瘤直径大于4.5cm，应手术治疗。主动脉瓣病变需行瓣膜置换时，升主动脉直径大于4.5cm，应置换升主动脉。主动脉夹层动脉瘤夹层动脉瘤(AD)因主动脉内膜损伤在壁内引起的血液凝固称壁间血肿(intermuralhematoma)，而主动脉夹层分离(aorticdissection)是指在主动脉腔内有一个或多个裂口，在中层壁间形成有活动的血液假腔。因夹层分离假腔扩大膨出，称夹层动脉瘤。高血压遗传性结缔组织紊乱和马凡综合征主动脉狭窄与主动脉缩窄医源性损伤与夹层分离妊娠其他少见的合并因素A型主动脉夹层是最常见而危险的主动脉急性疾病，Meszaros等报道美国的年发病率为5-30/100万人口，台湾省报道的年发病率是43/100万人口。据统计未及时治疗者，33%的病人在发病24小时内死亡，36-72%的病人在48小时内死亡，60-80%在两周内死亡，90%在三个月内死亡。AD是一种心血管系统的灾难性疾病，是当前最复杂、最危险的心血管疾病之一。急性期起病2周以内为急性期慢性期起病超过2月为慢性期亚急性期主动脉夹层2周~2月以内Ⅰ型:主动脉内膜破口在升主动脉或弓部,剥离延伸至降主动脉以远，甚至达股动脉；或破口位于降主动脉逆向剥离至升主动脉；Ⅱ型:主动脉剥离血肿限于升主动脉或弓部者；Ⅲ型:主动脉剥离起始于左锁骨下动脉开口以远，向下延伸不超过膈肌为Ⅲa型，超过膈肌为Ⅲb型。A型（DebakeyI、II型）、B型（DebakeyIII型）破口部位，常见升主动脉，66％，不手术24～48小时死亡降主动脉导管韧带处，破裂发生较晚形成夹层真腔假腔，血流和血凝块血液压力夹层沿血管剥离顺行逆行特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊疼痛出血症状缺血症状压迫症状心功能不全症状典型病史＋高血压＋主动脉瓣关闭不全或相应的体征X线：纵隔增宽UCG：可见撕裂内膜片和真假腔血流CT：可见真假腔MRI：可确诊破口部位，撕裂范围和类型主动脉造影和DSA：合并冠心病时其中，UCG＋MRI诊断率可达近100%。心肌梗死急性肺栓塞急腹症纵膈肿瘤脑血管意外急性主动脉夹层动脉瘤的处理原则主动脉夹层动脉瘤一经诊断，立即入住ICU，监测血压，心率，中心静脉压，尿量镇静，镇痛，降压，控制心率一旦生命体征平稳，立即完善UCG，MRI检查，做好术前检查和准备。内科治疗的适应征无并发症的急性DebakeyⅢ型，无并发症的慢性DebakeyⅢ型，（无明显增长，真腔扩大）有手术禁忌症的DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型。外科治疗的适应征急性主动脉夹层动脉瘤（DebakeyⅠ型，DebakeyⅡ型），有破裂先兆的DebakeyⅢ型，有持续发展的生命器官（心，肾，腹腔，下肢…）侵犯症状和体征。外科治疗的禁忌症脑部并发症，破裂大出血，休克药物治疗手术血管内导管介入治疗Bentall手术－－主动脉瓣病变应用带瓣管道置换升主动脉和主动脉瓣，并移植冠状动脉全弓、半弓置换“象鼻”技术主动脉腔内隔离术－－内支架肺出血：主要因瘤体与肺组织粘连及血管交通支损伤造成，术中应避免过分压迫和牵拉肺组织吻合口破裂：吻合强度不够；术后血压控制不力等截瘫：主要是由于术中脊髓缺血所造成。保证充分的灌注压力和灌注流量、脊髓降温、判断第6-10对肋间动脉段脊髓供血的侧支循环建立是否充分可防止截瘫的发生；特别巨大的动脉瘤应采用深低温停循环方法手术左侧膈神经损伤：瘤体与组织粘连切除瘤体或电凝止血时易致损伤术后渗血：可应用抑肽酶、纤维蛋白元和立止血等胸腔感染：不要保留动脉瘤壁的内膜层脑损伤：充分进行脑保护代谢紊乱综合征：行血糖、电解质、血脂等监测药物和介入治疗能降低病死率、改善近期预后，本病不能终生治愈，主动脉壁的病理过程不会完全终止，无论药物还是介入治疗，仍可能发生远期并发症如夹层向远处扩展、主动脉瘤样扩张、破裂等，向患者讲解药物控制血压的目的，活动与疾病的关系。指导患者正确服用降压药物，避免剧烈活动，保持情绪稳定。监测血压的变化，将血压控制在正常范围，定期复诊。祝各位兄弟姐妹身体健康！ThankYou!