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2019高血压基层诊疗指南机构名称主讲人延时符1目前，我国高血压患病率呈上升趋势，大约23%的国人有高血压，其基层和社区的管理至关重要。近日，《高血压基层诊疗指南（2019）》发布，对基层高血压诊治的指导意义重大。指南涉及高血压的病因学、病理生理机制、诊断、风险分层与转诊、治疗、基层医疗卫生机构对高血压急症和亚急症的急诊处置以及疾病管理等内容。序言02延时符20301OPTION02OPTION03OPTION高血压的诊断、风险分层与血压测量高血压的治疗高血压急症和亚急症的处置目录页延时符301.高血压的诊断、风险分层和血压测量诊断步骤诊室血压测量方法诊室外血压测量方法04405诊断步骤确立高血压诊断，确定血压水平分级判断高血压原因，区分原发性或继发性高血压寻找其他心血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况，指导诊断与治疗。506高血压临床路径高血压≥140/90mmHg辅助检查体格检查病史采集评估是否并存临床疾病：•脑血管疾病（缺血性脑卒中、出血性脑卒中、TIA）•心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭）•糖尿病•肾脏疾病[CCr177umol/L或eGRF30ml·min-1·(1.73m2)-1]•重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿）是否存在靶器官损害：•左心室肥厚•蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高•eGFR30-60ml·min-1·（1.73m2）-1高血压心血管危险因素：•性别与年龄：男性55岁，女性65岁•吸烟•血脂异常（TC、LDL-C升高和HDL-C降低）•糖尿病前期•超重（BMI≥24）或肥胖（BMI≥28）•早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄：男性55岁，女性65岁）极高危高危2-3个，中危1-2个，低危607诊室血压测量方法诊室血压首诊时应测双上臂血压，以读数较高一侧作为测量上臂01安静休息至少5min后测量坐位上臂血压，上臂应置于心脏水平02使用经过验证的上臂式医用电子血压计03使用标准规格袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带04至少测2次，间隔1-2min，若两次SBP或DBP差别≤5mmHg，则取2次测量平均值；若差别5mmHg,应取3次平均值05老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。站立位血压应在卧位改为站立位后1min和3min时测量06≤≤≤≤708诊室外血压测量动态血压监测家庭血压监测ABPM•使用经过认证的监测仪，并定期校准•白天每15-20min测1次，晚上睡眠期每30min测1次。应确保整个24h期间血压有效监测，每小时至少有1个血压读数；有效血压读数应达总监测次数80%医师，计算白天血压读数≥20个，计算夜间血压读数≥7个。•动态血压监测指标：24h，白天（清醒活动）、夜间（睡眠）SBP和DBP的平均值HBPM•使用经过认证的监测仪，并定期校准。•对初诊高血压或血压不稳定的高血压患者，建议每天早晚测血压，每次测2-3遍，取平均值；连续测7d，取后6d血压平均值。血压控制平稳且达标者，可每周自测1-2d，早晚各1次；最好在早上起床后，服降压药和早餐前，排尿后，固定时间自测坐位血压。•详细记录每次测量血压的日期、时间及所有血压读数，而不是平均值。•精神高度焦虑者，不建议HBPM。802.高血压的治疗改善生活方式降压药应用的基本原则特殊人群的降压治疗方案0910改善生活方式•减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至6g，增加钾摄入•合理膳食•控制体重，BMI24kg/m2；腰围：男性90cm；女性85cm•不吸烟，彻底戒烟，避免被动吸烟•不饮或限制饮酒•增加运动，中等强度有氧运动；每周4-7次；每次持续30-60min•减轻精神压力，保持心理平衡和良好睡眠1011降压药应用基本原则降压药优先使用长效降压药，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症01五大类降压药均可作为初始用药，建议个体化治疗02根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗03一般患者常规剂量；老年人初始治疗时应采用较小有效治疗剂量。根据需要，可逐渐增加剂量04对SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压10mmHg或者高危及以上患者，或单药治疗未达标的高血压患者，硬联合降压治疗05对SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗061112高血压评估流程1214单药或联合治疗方案药物治疗选择血压160/100mmHga或高于目标血压20/10mmHg，或低/中危患者SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHga，或SBP高于目标血压20mmHg和/或DBP高于目标血压10mmHg，或高危/很高危患者单药起始治疗b联合起始治疗bCADBC+AA+DC+DC+BFC+AA+DC+DC+BFC+A+DC+A+BC+A+DC+A+B可再加其他降压药第一步第二步第三步a对血压≥140/90mmHg的高血压患者，也可起始联合治疗；b包括剂量递增到足量1415无合并症的治疗流程初发高血压、经治高血压评估血压水平：诊室血压SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg，家庭血压测量SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg生活方式干预：以限盐及控制体重为主140/90mmHgSBP140-160mmHg和/或DBP90-100mmHgSBP160mmHg和/或DBP100mmHg保持正常血压状态低、中危患者：单药治疗1个月（C、D、ACEI/ARB、B）不达标，联合治疗C+A、C+D、C+B、F高危患者：联合治疗C+A、C+D、C+B、F1516特殊人群降压方案高血压合并心肌梗死A+BA+B+C或A+B+D转诊或A+B+C+D合并心绞痛B或A或CB+C或B+A或A+CB+C+A或B+C+D合并心力衰竭B或A或CA+B+D转诊或A+B+D+C合并卒中C或A或DC+A或C+D或A+DC+A+D合并糖尿病或慢性肾病AA+C或A+DA+C+D第一步第二步第三步1617特殊人群降压方案老年高血压老年高血压药物治疗时机65-79岁的普通老年人，SBP≥150mmHg和/或DBP≥90mmHg时推荐开始药物治疗，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160mmHg时开始药物治疗。降压目标65-79岁的老年人，首先应降至150/90mmHg；如能耐受，可进一步降至140/90mmHg。≥80岁的老年人应降至150/90mmHg。1718特殊人群降压方案合并脑卒中合并脑卒中合并脑卒中病情稳定的合并卒中患者，SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时应启动降压治疗，降压目标为140/90mmHg。01急性缺血性卒中合并高血压的患者，准备溶栓的血压应控制在180/110mmHg。02急性脑出血的降压治疗：SBP220mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压；SBP180mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90mmHg可作为参考降压目标值。031819特殊人群降压方案降压目标推荐140/90mmHg作为降压目标，如能耐受，可降至130/80mmHg，应注意DBP不宜降得过低。01首选用药稳定性心绞痛的降压药物首选β受体阻滞剂或CCB。02高血压合并冠心病1920特殊人群降压方案降压目标推荐130/80mmHg作为降压目标。01首选用药合并射血分数降低的慢性心衰首选ACEI（不耐受者可用ARB）、β受体阻滞剂和螺内酯。02高血压合并心衰2021特殊人群降压方案降压目标无白蛋白尿者140/90mmHg，有白蛋白尿者130/80mmHg。01用药时机建议18-60岁的CKD合并高血压患者在SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg时启动药物降压治疗。02首选用药初始降压应包括一种ACEI或ARB，单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB联用。032122特殊人群降压方案合并糖尿病合并糖尿病合并糖尿病合并糖尿病01130/80mmHg降压目标02SBP在130-139mmHg或DBP在80-89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月非药物治疗。不达标，采用药物治疗。用药时机03SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg者，应在非药物治疗基础上立即用药。伴微量白蛋白尿者亦应立即用药用药时机04首选ACEI或ARB；如需联合用药，以ACEI或ARB为基础。首选用药≥2223特殊人群降压方案难治性高血压难治性高血压难治性高血压确定患者是否属于难治性高血压常配合采用诊室外血压测量。01寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。02推荐选择常规剂量的RAS阻滞剂+CCB+噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加个药物的剂量，应达到全剂量。032303.高血压急症和亚急症的处置高血压急症的处置注意事项242425高血压急症处理流程SBP≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg重要靶器官功能不全表现是否高血压急症高血压亚急症或单纯血压显著升高建立静脉通路，血压、心电图和呼吸监测口服药物治疗，治疗原发病，随诊静脉应用降压药物（尽量避免短效口服药）是否具备诊治条件否启动转诊至上级医院流程2526处置持续监测血压及生命体征。去除或纠正引起血压升高的诱因及病因。酌情使用有效的镇静药以消除恐惧心理。尽快静脉应用合适的降压药控制血压（硝普钠、乌拉地尔、硝酸甘油）。降压速度：初始（1h内）血压控制目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。随后2-6h内降至160/100mmHg左右。经过初始静脉用药血压趋于平稳，可开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。基层医疗机构应常备高血压静脉药物，接诊高血压急症时需开通静脉通路，待病情初步控制后及时转诊。2627高血压急症处理注意事项对无明显症状的重度高血压患者给予口服降压药，不需要紧急降压，尤其避免舌下含服短效降压药。对有症状（头痛、恶心、呕吐）重度高血压，以及有过心脑血管疾病病史和老年虚弱高血压患者在有条件的情况下静脉输入药物治疗，以硝普钠和乌拉地尔首选，有冠心病者可静脉硝酸甘油，不宜过快降压，没有条件者，可口服缓释CCB后立即转诊，特别注意不可含服短效硝苯地平。27机构名称2020/5/14感谢聆听28