急诊科低危胸痛离院知情同意书2019

XXXXXXXXXXXXXXXX医院胸痛离院告知书患者姓名：性别：年龄：科室及病区：急诊科床号：ID号：尊敬的患者、患者家属或授权委托人：您好！患者目前考虑诊断：,建议，但患者及家属拒绝，特告知患者及家属以下情况：1、心跳呼吸骤停、各种恶性心率失常将危及生命；2、急性左心衰、心源性休克、乳头肌功能不全和乳头肌断裂，室间隔穿孔，心室游离壁破裂，室壁瘤形成，栓塞、心肌梗死后综合征等，危及患者生命；3、其他并发症如剧烈呕吐、眩晕、发热等；4、其他不可预料的并发症；5、如胸痛不缓解或加重应及时到急诊科胸痛中心就诊；6、严重情况时应拨打我院急救电话120/71420777；请患者家属仔细阅读上述内容，如有疑问，可随时咨询主管医生。如您理解并愿意承担上述风险，请签字，并转告所有相关亲属。告知人签名：签名日期：年月日患方意见：医护人员已将上述的相关事宜向我作了详细的说明，并且及时解答了相关问题。我对此比较理解，因此：我○同意住院治疗；○不同意住院治疗；并且自愿承担一切风险和不良后果。并签字为证。患者签名：患者家属或受托人签名：与患者关系：患者无法签字的原因：签名日期：年月日