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协议期内谈判药品部分（一）西药药品分类代码编号药品名称XAXA10XA10BXA10BJ乙1利拉鲁肽XBXB01XB01AXB01AD乙2重组人尿激酶原XB02XB02B乙3重组人凝血因子ⅦaXCXC01E乙4重组人脑利钠肽XC03药品分类代码编号药品名称XC03X乙5托伐普坦XC09XC09C乙6阿利沙坦酯XHXH01XH01CXH01CB抗生长激素除性激素和胰岛素外的全身激素制剂垂体和下丘脑激素及类似物下丘脑激素作用于肾素-血管紧张素系统的药物血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药口服常释剂型药品分类剂型其它利尿药口服常释剂型其他心脏疾病用药注射剂利尿剂维生素K和其他止血药注射剂心血管系统酶类注射剂抗出血药血液和造血器官药抗血栓形成药抗血栓形成药降血糖药物，不含胰岛素胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物注射剂药品分类剂型消化道和代谢方面的药物糖尿病用药乙7奥曲肽XJXJ01XJ01XXJ01XD乙8吗啉硝唑氯化钠XJ02XJ02AXJ02AC乙9泊沙康唑XLXL01药品分类代码编号药品名称XL01BXL01BC乙10阿扎胞苷XL01XXL01XC乙11曲妥珠单抗乙12贝伐珠单抗乙13尼妥珠单抗乙14西妥昔单抗XL01XE乙15厄洛替尼乙16阿法替尼乙17奥希替尼口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型注射剂注射剂蛋白激酶抑制剂单克隆抗体注射剂注射剂嘧啶类似物注射剂其他抗肿瘤药抗肿瘤药药品分类剂型抗代谢药三唑类衍生物口服液体剂抗肿瘤药及免疫调节剂注射剂全身用抗真菌药全身用抗真菌药全身用抗菌药其他抗菌药咪唑衍生物微球注射剂全身用抗感染药乙18克唑替尼药品分类代码编号药品名称乙19塞瑞替尼乙20安罗替尼乙21拉帕替尼乙22阿帕替尼乙23阿昔替尼乙24索拉非尼乙25舒尼替尼乙26培唑帕尼乙27瑞戈非尼乙28维莫非尼乙29尼洛替尼药品分类代码编号药品名称乙30伊布替尼XL01XX乙31重组人血管内皮抑制素乙32西达本胺乙33伊沙佐米口服常释剂型其他抗肿瘤药注射剂口服常释剂型口服常释剂型药品分类剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型口服常释剂型药品分类剂型口服常释剂型乙34培门冬酶XL02XL02B乙35氟维司群XL03XL03AXL03AB乙36重组人干扰素β-1bXL04XL04AXL04AA乙37依维莫司药品分类代码编号药品名称XNXN05XN05AXN05AH乙38喹硫平XN06XN06AXN06AB乙39帕罗西汀XSXS01XS01L乙40康柏西普眼科用药眼血管病用药眼用注射液选择性5-羟色胺再摄取抑制剂肠溶缓释片感觉器官药物缓释控释剂型精神兴奋药抗抑郁药精神安定药抗精神病药二氮卓类、去甲羟二氮卓类和硫氮杂卓类口服常释剂型药品分类剂型神经系统药物免疫抑制剂免疫抑制剂选择性免疫抑制剂免疫兴奋剂干扰素类注射剂激素拮抗剂及相关药物注射剂免疫兴奋剂注射剂内分泌治疗用药乙41雷珠单抗XVXV03药品分类代码编号药品名称XV03AXV03AE乙42司维拉姆乙43碳酸镧协议期内谈判药品部分（二）中成药药品分类代码编号ZAZA12ZA12H乙1乙2ZCZC01乙3ZC02乙4乙5注射用黄芪多糖278元（250mg/瓶）参一胶囊6.65元（含人参皂苷Rg310mg/粒）抗肿瘤药复方黄黛片10.5元（0.27g/片）肿瘤辅助用药银杏二萜内酯葡胺注射液316元（5ml/支，含银杏二萜内酯25mg）银杏内酯注射液79元（2ml/支，含萜类内酯10mg）肿瘤用药内科用药祛瘀剂化瘀通脉剂口服常释剂型咀嚼片药品分类药品名称支付标准药品分类剂型其他治疗药物高血钾和高磷血症治疗药注射剂其他其他治疗药物7.05元（240mg/片）3.04元（80mg/片）医保支付标准备注99元（15mg/片）168.3元（30mg/片）限明显的高容量性和正常容量性低钠血症（血钠浓度125mEq/L，或低钠血症不明显但有症状且限液治疗效果不佳），包括伴有心力衰竭/肝硬化以及抗利尿剂激素分泌异常综合征的患者。585元（0.5mg（500U）/瓶）限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗，单次住院支付不超过3天。5780元（1mg（50KIU）/支）限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FVII缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。1020元（5mg（50万IU）/支）限急性心肌梗死发病12小时内使用。410元（3ml:18mg/支，预填充注射笔）限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，并需二级及以上医疗机构专科医师处方。医保支付标准备注133.6元（100mg/片）182.3元（150mg/片）限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌。200元（40mg/片)160.5元（30mg/片）1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。510元（80mg/片)300元（40mg/片）限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFRT790M突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。1700元（10ml：50mg/瓶）限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。1295元（100mg/20ml)/瓶限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。7270.2元（440mg（20ml）/瓶）限以下情况方可支付：1.HER2阳性的乳腺癌手术后患者，支付不超过12个月。2.HER2阳性的转移性乳腺癌。3.HER2阳性的晚期转移性胃癌。1934.3元（100mg（4ml）/瓶）限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。1055元（100mg/支）成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。医保支付标准备注2800元（40mg/ml105ml/瓶）限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。106元（100ml：500mg吗啉硝唑和900mg氯化钠/瓶）限二线用药。7911元（30mg/瓶)5800元（20mg/瓶)胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。4933元（4mg/粒)3957.9元（3mg/粒)3229.4元（2.3mg/粒)1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。630元（15mg/2.4×10^5U/3ml/支）限晚期非小细胞肺癌患者。385元（5mg/片）限既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。94.7元（200mg/粒)76元（150mg/粒)限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者。医保支付标准备注189元（140mg/粒）1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。272元（400mg/片)160元（200mg/片)晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。196元（40mg/片）1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。112元（240mg/片）治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAFV600突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。207元（5mg/片)60.4元（1mg/片）限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。190.6元（0.2g/片）限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。448元（50mg/粒)359.4元（37.5mg/粒)263.5元（25mg/粒)155元（12.5mg/粒)1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。487元（12mg/粒)423.6元（10mg/粒)357元（8mg/粒)限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。66.7元（250mg/片）限HER2过表达且既往接受过包括蒽环类、紫杉醇、曲妥珠单抗治疗的晚期或转移性乳腺癌。131.6元（250mg/片）197.5元（425mg/片）限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。260元（250mg/粒)219.2元（200mg/粒）限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。医保支付标准备注198元（150mg/粒）接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。5550元（10mg/ml0.2ml/支）限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者，并符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影及OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，每个年度最多支付4支。4.59元（12.5mg/片）7.8元（25mg/片）3.72元（50mg/片）10.76元（200mg/片）14.68元（300mg/片）143.6元（5mg/片）84.4元（2.5mg/片）限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。医保支付标准备注590元（0.3mg/支）限常规治疗无效的多发性硬化患者。2306元（5ml：0.25g/支）限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌治疗。2980元（5ml:3750IU/支)1477.7元（2ml:1500IU/支）儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。278元（250mg/瓶）限二级及以上医疗机构肿瘤患者，单次住院最多支付14天。6.65元（含人参皂苷Rg310mg/粒）限原发性肺癌、肝癌化疗期间同步使用。10.5元（0.27g/片）限初治的急性早幼粒细胞白血病。316元（5ml/支，含银杏二萜内酯25mg）限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。79元（2ml/支，含萜类内酯10mg）限二级及以上医疗机构脑梗死恢复期患者，单次住院最多支付14天。8.1元（800mg/片）限透析患者高磷血症。14.65元（500mg/片）19.98元（750mg/片）24.91元（1000mg/片）限透析患者高磷血症。支付标准备注医保支付标准备注5700元（10mg/ml0.2ml/支、10mg/ml0.165ml/支（预充式））限50岁以上湿性年龄相关性黄斑变性患者