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车险人伤案件操作流程和理赔实务理赔事业部2011年12月第2页做人民满意的保险公司目录车险人伤案件系统操作流程简介1234车险人伤理赔系统主要变化车险人伤案件理赔流程解读车险人伤案件岗位职能调整第3页做人民满意的保险公司车险人伤案件理赔系统流程主要变化报案95518调度是否人伤现场查勘人伤跟踪是否小额小额人伤快处模块是否调解人伤跟踪人伤调解模块医疗审核理算核赔结案原流程新流程人伤调查随时接入新流程新流程新流程要求现场查勘是否人伤反馈否是是否定损定损第4页做人民满意的保险公司车险人伤案件理赔流程•报案调度环节•95518接到人伤报案后，提醒其向交警报案，在理赔系统中发起查勘及首次人伤跟踪任务；•后期报案有人伤的，及时修改报案信息并发起首次人伤跟踪任务；•接到适用小额快速处理的案件，按照小额快处流程处理.报案95518调度是否人伤人伤跟踪是人伤反馈否查勘第5页做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程•人伤现场查勘•所有人伤案件原则上都应派现场查勘；•查勘员电话安抚慰问，确认事故情况，判断处理方式；•标的车和相关人员仍在现场的，应赴第一现场；没有第一现场条件的，应付第二现场；•有条件小额人伤快速处理的要进行快速处理；•其他现场处理和指引95518调度是否人伤现场查勘人伤跟踪是否人伤反馈第6页做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程•人伤跟踪环节•人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人伤探视、人伤调查、人伤后续跟踪四个环节。•人伤首次跟踪一般以电话跟踪为主。第7页做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程•人伤跟踪-人伤首次跟踪•安抚客户；•收集案件信息；•对轻伤门诊案件，告知注意事项、理赔流程、索赔资料、赔偿的项目、标准和范围；•对住院案件，确定简要信息后，到医院进行人伤探视；•对死亡案件，确定简要信息后，对案件进行调查核实；注：1.人伤首次跟踪一般以电话跟踪为主；2.人伤跟踪环节分为人伤首次跟踪、人伤探视、人伤调查、人伤后续跟踪四个环节。第8页做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程•人伤跟踪-人伤探视•人伤首次探视•到护士站了解核实伤者信息；•探视伤者，了解核实相关信息；•向医生了解伤者的损伤治疗信息；•与医生沟通救治方案，告知相关事项，减少非医保费用发生。•人伤后续探视•向伤者了解诊疗、康复和费用情况，提醒临床治疗终结的办理出院手续；•向医生了解治疗情况，并提醒医生合理检查和用药，临床治疗终结的办理出院手续；第9页做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程•人伤跟踪-人伤调查•开展人伤调查的范围：•对社会影响大、涉及死亡伤残、涉嫌除外责任或其它有调查必要的案件进行人伤调查。•人伤调查内容：•事故基本情况调查；•伤者基本情况调查；•死者基本情况调查；•损伤治疗情况调查；•被扶养人情况调查；•事故处理情况调查。第10页做人民满意的保险公司车险人伤案件跟踪流程•人伤跟踪-人伤后续跟踪•损伤治疗跟踪：伤情有重大变化，重新住院或者转院治疗的，提交人伤探视。•案件处理跟踪：了解案件进展情况，对已处理的，催促索赔；对案件未处理的，引导调解处理。•伤残评定跟踪：1.伤者需定残、安装假肢或辅助器具，指引到合作的司法鉴定机构和假肢安装机构。2.无合作鉴定机构，应推荐并陪同到公信力较强的伤残鉴定机构定残。3.伤者自行评残的，告知鉴定报告提交医疗审核，对鉴定结果异议的，要求进行重新评定。4.器质性损伤，告知我司直接可定残赔付。第11页做人民满意的保险公司95518调度是否人伤现场查勘人伤跟踪是否小额小额人伤快处模块是否调解人伤跟踪人伤调解模块是否人伤反馈是否是否车险人伤案件跟踪流程•人伤调解•意义•人伤调解是当前乃至今后很长一段时间内公司服务社会、快速赔付、减少理赔纠纷、提高客户满意度和公司竞争力的关键理赔服务举措，也是减少人伤案件诉讼、降低人伤赔付最直接和最有效的理赔管控措施之一。•管理培训授权考核总结•省公司理赔事业部对人伤调解进行管理，做好调解工作的组织专项培训、授权调解、绩效考核、总结分析等工作。•外部合作资源整合•加强与交警、法院等部门的沟通协调，完善和细化互补合作制度，促进公正、合理和健康的司法环境，以便大力开展人伤调解工作。第12页做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程人伤案件现场查勘分辨人伤类别是否成功人伤跟踪签订协议查勘员录入协议结果是已发生医疗费用未发生医疗费用车险查勘不符合条件医疗审核核赔通过对照标准现场调解是否第13页做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程•适用范围：•事故责任明确；•双方愿意调解；•伤者损伤轻微。第14页做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程•适合快速处理条件的车险小额人伤案件特点：—交通事故经交警处理，责任明确，事故与伤情的因果关系成立；—当事人双方均在现场，同意快速协商处理或经过一次门诊检查治疗后，双方同意快速协商处理；—伤者自行判断损伤轻微，正常活动轻微或不受影响，多为胸背和四肢的软组织损伤，如多发伤、皮肤擦伤或挫伤、皮下血肿、轻度肌肉拉伤等。第15页做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程•小额人伤已发生医疗费的快速处理标准•200元以内•检查报告无阳性体征，病历无后续治疗或休息等医嘱；•1000元以内•检查报告有阳性体征或病历有伤情描述，且有明确需要后续治疗或全休7天以下等医嘱；•2000元以内•检查报告有阳性体征或病历有伤情描述，且有明确需要微手术、住院观察或全休7天以上等医嘱。第16页做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程一次门诊检查或治疗200元以内检查报告无阳性体征，病历无后续治疗或休息等医嘱1000元以内检查报告有阳性体征或病历有伤情描述，且有明确需要后续治疗或全休7天以下等医嘱2000元以内检查报告有阳性体征或病历有伤情描述，且有明确需要微手术、住院观察或全休7天以上等医嘱已发生医疗费用第17页做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程•小额人伤未发生医疗费的快速处理标准•500元以内•无明显损伤体征，仅口述损伤部位不适；•1000元以内•有损伤体征，但损伤轻微，如划伤在10cm以下，淤血、擦伤和挫伤在20cm²以下；•2000元以内•有损伤体征，但损伤稍重，如划伤在10cm以上，淤血、擦伤和挫伤在20cm²以上。第18页做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程无门诊检查或治疗500元以内无明显损伤体征，仅口述损伤部位不适1000元以内有损伤体征，但损伤轻微，如划伤在10cm以下，淤血、擦伤和挫伤在20cm²以下2000元以内有损伤体征，但损伤稍重，如划伤在10cm以上，淤血、擦伤和挫伤在20cm²以上未发生医疗费用第19页做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程•已发生医疗费用注意事项：—保险车辆无责的第三者人伤案件，已发生医疗费用赔付上限为1000元;—已发生医疗费用在1000元以内，案件理算时无需医疗审核，全额认可并赔付;—已发生医疗费用在1000-2000元之间，快速处理前需要电话告知医疗审核人员，待确认同意后，医疗费用理算时无需医疗审核，全额认可并赔付.第20页做人民满意的保险公司车险小额人伤案件快速处理流程是否成功人伤跟踪签订协议查勘员录入协议结果对照标准现场调解是否医疗审核核赔通过•医疗审核与核赔环节•对于已经达成小额人伤案件快速处理协议的案件，在医疗审核时仅进行上传资料和录入信息的复核，不再对赔偿项目和金额进行审核及修改，但进行打分考核；•理算与核赔环节•理算与核赔环节不再调整小额快速处理人伤案件的赔偿项目和金额。•理算与核赔环节按照万元以下一小时通知赔付的时限要求完成小额快速处理人伤案件的处理。第21页做人民满意的保险公司车险人伤案件调解处理流程人伤跟踪是否调解人伤跟踪签订协议是否调解方案审核拟定调解方案费用审核通过是是否审核通过人伤正常跟踪或调整方案否第22页做人民满意的保险公司车险人伤案件调解处理流程•告知人伤调解流程•人伤跟踪人员在每个跟踪环节都应告知我司可调解结案；•调解人伤人员的培训、授权、考核和管理•人伤调解工作对调解人员的工作要求较高，需要得到省公司的培训和授权后方可开展调解工作，省公司定期对调解工作进行考核与管理；•调解方案的审核•调解人员先拟定调解方案，经医疗审核人员审核同意后，方可在方案内进行调解。第23页做人民满意的保险公司车险人伤案件诉讼案件处理流程人伤涉诉案件医疗审核一审应诉医疗审核二审是是否上诉根据判决或调解结果结案根据判决或调解结果结案否•诉讼案件管理•诉讼岗负责诉讼案件的处理和管理工作，制定应诉方案，有条件的公司可参与应诉工作。•医疗审核人员协助与配合•协助配合对诉讼案件保险责任、事故责任、伤残等级、赔偿项目、标准和金额的审核；•协助配合对应诉方案制定；•将审核意见及方案录入车险理赔系统中的诉讼审核模块。•外部合作资源整合•省分公司及各地市分公司应加强与当地法院的沟通和交流，促进公正、合理和健康的司法环境。第24页做人民满意的保险公司目录车险人伤案件系统操作流程简介1234车险人伤理赔系统主要变化车险人伤案件理赔流程解读车险人伤案件岗位职能调整第25页做人民满意的保险公司第26页做人民满意的保险公司为应对多人受伤先后赔付或一人受伤多次赔付问题，放开“有未完成的人伤任务，不允许调度新的人伤首次跟踪”的管控（如下图），即一个案件下，可以同时存在多个未人伤费用审核通过的人伤跟踪流程。只要其中一个人伤跟踪流程费用审核通过，即可对审核通过的人伤发起理算。车险人伤处理模块主要升级变化第27页做人民满意的保险公司调度增加“追加人伤”的功能，对“已费用审核通过的伤亡人员”可以再次发起人伤跟踪流程，一次仅允许追加一个伤亡人员。车险人伤处理模块主要升级变化第28页做人民满意的保险公司对人伤案件类型进行了丰富，便于根据不同案件类型进行管理和数据分析。车险人伤处理模块主要升级变化第29页做人民满意的保险公司增加人伤跟踪和审核环节发送短信和电子邮件功能车险人伤处理模块主要升级变化第30页做人民满意的保险公司增加“小额人伤案件快速处理”功能键，对应小额人伤案件快速处理流程。点击后，“伤亡人员处理界面发生相应变化车险人伤处理模块主要升级变化第31页做人民满意的保险公司进一步完善了人伤案件“预约跟踪”功能，已经处理完毕的跟踪案件将在预约到期日变成“未处理”任务出现在系统主页上，起到了人伤案件循环跟踪的自动提醒功能。车险人伤处理模块主要升级变化第32页做人民满意的保险公司增加了对人伤环节中任意人员的考评功能。车险人伤处理模块主要升级变化第33页做人民满意的保险公司1、开发人伤案件调解模块，适应小额人伤案件快速处理和人伤案件调解处理工作需要；2、进一步完善了调查模块，实现了调查任务流程图中的可视化；3、建立人伤案件数据应用库，包括社保药品目录数据库、各地交通事故赔偿标准数据库、残疾器具价格数据库等。4、打通1-9级人伤流程各级权限的原有金额分配限制，各省分公司在0-100万元内自行安排1-9级跟踪/费用/调解审核权限。5、保留已经提交的首次跟踪、后续跟踪提交时的轨迹以及提交前保留的估损数据。6、增加按人伤类别、估损金额、伤残等级、预约时间等维度查询、搜索人伤案件功能。车险人伤处理模块主要升级变化第34页做人民满意的保险公司目录车险人伤案件系统操作流程简介1234车险人伤理赔系统主要变化车险人伤案件理赔流程解读车险人伤案件岗位职能调整第35页做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务人伤案件管理省公司组织架构•省分公司理赔事业部理赔管理岗或车险理赔管理岗，负责全省人伤案件的管理工作；•核损核赔中心设立医疗审核组，医疗审核组设医疗审核岗，可选设人伤跟踪岗，负责本级分公司理赔权限内人伤案件的理赔服务，指导、检查、督导和协调辖内各分支公司理赔权限内人伤案件的理赔服务。第36页做人民满意的保险公司车险人伤案件操作流程与理赔实务人伤案件管理市公司组织架构地市级（含）以上城市分公司理赔中心设立医审分部，医审分部设人伤跟踪岗、医疗审核岗，负责理赔权限内人伤案件的理赔服务，指导、检查、督导、协调或参与辖内分