肺泡蛋白沉积症

全肺灌洗治疗肺泡蛋白沉着症千佛山医院呼吸内科张才擎胡XX，男性，45岁。主诉：咳嗽、咳痰、胸闷1月余。现病史：患者1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量不多，为黄白色黏痰，伴胸闷、气短，活动后加重，无低热、盗汗、乏力等不适，咳嗽、胸闷与闻及刺激性气味及体位改变等无适，未予诊治，后症状逐渐加重，体力活动受限。遂至当地医院就诊，胸部CT示双肺多发间质性肺炎表现，行气管镜检查及肺泡灌洗，灌洗液呈乳白色，肺活检提示肺组织内红染蛋白沉积物，符合“肺泡蛋白沉积症”。患者病史既往史：既往体健。吸烟饮酒史：无。家族史：父母健在，无家族性遗传病史。患者病史生命体征：T：36.3℃P：84次/分R：21次/分BP：129/87mmHg。体格检查：双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，未见其他阳性体征。入院查体初步诊断：弥漫性肺间质病变肺泡蛋白沉积症？初步诊断血常规：白细胞计数9.91x109/L，中性粒细胞比率(%）：0.520，淋巴细胞比率(%）：0.373。血沉：29mm/h，C-反应蛋白：29.3mg/L。肝肾功、电解质、尿常规、大便分析均未见异常。实验室检查胸部CT示(2015-07-09)：双肺纹理增粗、增多、紊乱，双肺中下叶多发斑片状磨玻璃阴影，形状不规则，似“地图形”样，纵膈淋巴结未见肿大，胸腔未见积液，胸膜未见增厚。胸部CT示(2015-07-20)：较第一次胸部CT明显加重，双肺弥漫性间质性改变，范围较前增大。影像学检查影像学检查影像学检查（2015-07-09）(2015-07-20)完善相关辅助检查，排除禁忌症，在全麻下行全肺灌洗(Wholelunglavage,WLL)气管镜下见：声门开启自如，气管及隆突未见异常。左、右诸支气管及管腔通畅，粘膜光整，腔内未见异常。于左肺舌段、左肺下叶基底段分别多次给予37℃生理盐水反复冲洗，总灌洗量为7000ml，回收出牛奶样灌洗液共5300ml左右，放置后沉淀分层。取部分送病理化验。气管镜检查气管镜检查灌洗前灌洗后灌洗液灌洗液收集灌洗液沉淀病理报告示：过碘酸-雪夫氏(periodicacidiSchiff,PAS)染色阳性。（结果同当地医院一致。）肺泡灌洗液病理诊断：肺泡蛋白沉着症诊断给予反复多次全肺灌洗联合粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（3ug/kg/dih），患者症状明显改善，复查胸部CT较前明显好转，后出院。治疗及转归（2015-08-17）讨论PAP是一种原因不明的少见肺部弥漫性疾病，以肺泡及终末细支气管内大量的表面活性蛋白及脂质沉积为特征。好发于30-50岁成人，男：女=2~3:1，偶见于儿童及老人1958年Rose首先报道1964年国内首次对本病行综述临床表现：1.早期无症状，多在体检或感冒后行胸片检查偶然发现，易误诊为肺炎，经抗感染治疗后影像学无改变。2.中晚期：进行性呼吸困难，咳嗽、咳痰，偶有低热、乏力，胸痛，咯血者少见，偶有部分咯出胶冻状物质。3.晚期：消瘦，杵状指，预后差，约1/3死于肺部感染或呼衰。讨论根据发病机制分为：1.特发性（90%）：由于抗GM-CSF中和抗体存在，导致单核-巨噬细胞分化成熟障碍及中性粒细胞吞噬能力下降，引起肺泡内表面活性物质沉积。2.继发性（5-10%）：常继发于恶性肿瘤（血液系统疾病）及其他免疫功能低下疾病、感染及吸入无机物质。3.先天性（2%）：常染色体隐性遗传，主要与肺泡表面活性蛋白基因突变有关。PAP定性诊断主要依靠——纤支镜肺活检及肺泡灌洗液过碘酸雪夫染色（PAS）染色阳性。对症支持治疗：（1）全肺灌洗是目前公认的特发性PAP的有效治疗方法，它是运用物理手段清除肺泡内表面活性物质，安全、有效，能够迅速改善PAP患者的肺通气及肺换气功能。（2）缺点：有创操作，需麻醉处理，需多次反复进行。特异性治疗：近年来针对PAP的发病机制中抗GM-CSF抗体的作用而开发的GM-CSF替代治疗已逐渐用于临床，是一种特异性治疗方法，治疗反应率约50%，但是其尚处于临床研究阶段，费用昂贵。讨论