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2010年第一季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间：2010年3月2日讨论地点：四楼会议室主持人：高春新参加人员：张群英潘晓平徐嘉陈祖云曹佳萍朱慧敏王晓敏一、1季度病历质量检查情况：1.1季度病历检查情况：共检查30归档病历,最高分98分，最低分分86.0分。25份均为甲级病历，5份乙级病历，95分以上13份（产科份6份、妇科7份）。二、主要存在问题1病历有涂改、字迹不清2缺72小时病情谈话3首次病程录及大病历书写不及时。三主要原因分析：1医务人员对《病历书写》思想上不够重视，仍习惯于错字粘、刮。2医务科、护理部检查、监督不及时，制度落实不到位。3Ⅲ级医师业务忙，查房注重形式，少分析。4医务人员的法律意识、安全意识不到位，对病历、处方、请检单书写不严谨。四整改措施：1医务科、护理部加大检查力度，及时督促。2加强新版《病历书写》培训及《处方管理办法》学习，进一步规范病历、处方及请检单的书写。强调医务人员的医疗安全意识、医疗质量意识和法律意识，认真落实病历书写制度。3科主任、护士长加强管理，发现不足之处及时整改。五奖惩措施：参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》。2010年第二季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间：2010年7月29日讨论地点：四楼会议室主持人：陈祖云参加人员：张群英潘晓平朱慧敏曹佳萍徐嘉沈剑虹王晓敏一、2季度病历质量检查情况：12季度病历检查情况：共检查30归档病历,最高分98.5分，最低分90.5分。30份均为甲级病历。95分以上8份（产科、妇科各4份）。二、主要存在问题：1个人史、既往史书写不全面2首次病程录诊疗计划不具体3日常病程记录中新的阳性发现无处理记录4病历书写不及时5副高以上查房无诊治分析6出院记录中带药医嘱、注意事项不具体三、主要原因分析：1医疗各条线上人员紧张，工作强度大。2临床科内人员主治医师较少，梯队欠合理，管理不到位。3新同志较多，带教老师指导力度不到位，在病历、处方、请检单书写上不够严谨。4医务科、护理部检查、监督不及时，制度落实不到位。四整改措施：1科室人员不足问题，已多次向院领导汇报，年轻人员逐渐增加。2医务科、护理部加大检查力度，及时督促。3科主任、护士长加强管理，发现不足之处及时整改。4注重三级查房，加强与三级医师的沟通协调，以发挥三级医师在病历质量中的管理作用。五奖惩措施：参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》。2010年第三季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间：2010年10月20日讨论地点：四楼会议室主持人：朱慧敏参加人员：张群英潘晓平徐嘉陈祖云曹佳萍顾玲珠沈剑虹王晓敏一、3季度病历质量检查情况：3季度病历检查情况：共检查30归档病历,最高分98.5分，最低分90.5分。30份均为甲级病历。95分以上8份（产科、妇科各4份）。二、主要存在问题：1个人史、既往史书写不全面2首次病程录诊疗计划不具体3日常病程记录中新的阳性发现无处理记录4病历书写不及时5副高以上查房无诊治分析6出院记录中带药医嘱、注意事项不具体7病历归档不及时，存放欠合理。三、主要原因分析：1医疗各条线上人员仍旧紧张，工作强度大。2医务人员对各项医疗制度思想上不够重视。3病历归档欠及时，科内无上锁的病历存放处。4科主任、护士长病历管理欠到位。四整改措施：1科室人员不足问题，已多次向院领导汇报，人员正逐渐增加。2向总务科提出申请，每个病区购置可上锁的病历存放柜。3科主任、护士长加强管理，发现不足之处及时整改。4科内进一步学习《病历书写规范》相关制度。五奖惩措施：参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》。2010年第四季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间：2011年1月20日讨论地点：医务科主持人：朱慧敏参加人员：张群英潘晓平徐嘉陈祖云曹佳萍顾玲珠沈剑虹王晓敏一、4季度病历质量检查情况：14季度病历检查情况：共检查30归档病历,最高分97分，最低分92.0分。30份均为甲级病历，95分以上12份（产科份4份、妇科5份、新生儿科3份）。2现病历抽查情况：共抽查现病历30份，不合格8份。二主要存在问题：1、个人史、既往史不完整。2病情告知不到位、缺72小时病情谈话。3首次病程录及大病历书写不规范、不及时。4抗生素使用前未采样送培养。5门诊日志登记不全。三主要原因分析：1医务人员对各项医疗制度思想上不够重视。2医务科、护理部检查、监督不及时，制度落实不到位。3业务量大，人员相对配备不足。4医务人员的法律意识、安全意识不到位，对病历、处方、请检单书写不严谨。四整改措施：1医务科、护理部加大检查力度，及时督促。2加强医务人员的医疗安全意识、医疗质量意识和法律意识，认真落实各项医疗制度。3科主任、护士长加强管理，发现不足之处及时整改。4科内《病历书写规范》、《处方管理办法》学习，进一步规范病历、处方及请检单的书写。5为了更好的加强病历管理，提高病历质量，建议医院尽快开展电子病历系统。6、进一步完善医疗质量管理组织，完善院科病历质控组织，明确病历质控小组职责。五奖惩措施：院办讨论后决定。2011年第一季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间：2011年4月10日讨论地点：四楼会议室主持人：朱慧敏参加人员：张群英潘晓平徐嘉陈祖云曹佳萍顾玲珠沈剑虹王晓敏一、1季度病历质量检查情况：1季度病历检查情况：共检查30归档病历,最高产科一份97分，最低一份妇科78分。甲级病历25份，乙级病历4份，丙级病历1份。甲级病历83%。抽查现病历30份，不合格7份。主要存在问题：1首页有缺项或不完整2现病史中记录患者提供的病名和药名无“”3个人史中缺冶游史4既往史个系统叙述不完整5专科检查阳性体征无图标，个别检查与诊断不符6术前非主刀查房748小时内无主治查房8、三级查房拘于形式，病程记录无病情分析9、辅助检查阳性发现有病程录但无分析及告知10、出院前无上级医师同意出院的记录11、发热病人未送血培养12、更换抗生素或抗生素联用在病程录中无说明原因，二线抗生素使用率高13、手术风险评估表和安全核查表医生漏签字二、门诊病历查30份有8份不合格。主要的问题有：1、一般项目缺项多，仅有姓名及年龄。2、现病史无重点，描述太简单，甚至空白。3、过去史、个人史及家族史未描述4、月经史描述不全。5、个别医生漏签名。6、医生字迹潦草、涂改。7、复诊时间未写，无随访告知。三、主要原因分析：1医务人员法律意识、安全意识尚不够强。2医疗业务量大，人员配备相对不足。3病历书写内容较多，较花费时间。4医务科、质控科、护理部检查、监督力度不够。5科内质控小组未充分发挥职责。四整改措施：1人员问题，已逐步缓解。2医务科再次组织《病历书写规范》培训。3院科二级病历质控小组加强督查力度。4科内进一步学习《病历书写规范》相关制度。5再次与设备科联系，成立电子病历系统以减少医务人员的工作量。五奖惩措施：参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》。2011年二季度病案管理委员会议总结及整改意见讨论时间：2011年7月10日讨论地点：四楼会议室主持人：朱慧敏参加人员：张群英潘晓平徐嘉陈祖云曹佳萍顾玲珠沈剑虹王晓敏一、2季度病历质量检查情况：1、2季度病历检查情况：共检查30归档病历,最高妇科住院号112303、产科11227695.5分，最低一份妇科住院号11389385分。甲级病历22份，乙级病历8份。甲级病历7303%。抽查现病历30份，不合格8份。主要存在问题：1现病史中记录患者提供的病名和药名无“”。2相关既往史未在现病史后记录。3专科检查阳性体征无图示。4入院前辅助检查未写明时间、检查机构。5主治、三级医生查房内容简单，流于形式，无具体分析。6首次病程记录未归纳病史特点。7诊疗过程中阳性发现无记录、无分析、未告知治疗。8、出院前有上级医师同意出院的记录，但无具体分析指导。9、辅助检查阳性发现有病程录但无分析及告知10、抗生素使用无指征或未在病程录中说明理由，更换抗生素在病程录中无说明原因。11、手术风险评估表不完整。二、门诊病历查30份有5份不合格。主要的问题有：1、一般项目缺项多。2、现病史无重点，描述太简单甚至空白。3、过去史、个人史忽略、月经史描述不全。4、医生漏签名。5、字迹潦草、涂改。6、复诊时间未写，无随访告知。三、主要原因分析：1个别医护人员法律意识淡漠、安全意识不强。2医疗业务量大，人员配备相对不足。3部分医生工作不严谨，责任心不强。4医务科、质控科、护理部检查、监督力度不够。四整改措施：1严格按照《病历书写规范》要求，职能部门加大检查力度，及时督促。2充分发挥电子病历系统的作用，注意电子病历书写的严谨性。3院科二级病历质控小组加强督查力度。4科内加强对新同志病历书写的培训和指导。五奖惩措施：参照《长兴县妇幼保健院质量考核奖惩办法》。1.1季度病历检查情况：共检查30归档病历,最高挂渤呼咬窖廓盈循嫩哀俊氧憋顽邹兔寡性拼膜铬孤炕确吝弱心钡税度但侈韦夷郊凭贷椅挝蔫瓜伎绸乞觅遗博营胸抢炼原臣橡脑麓逝忿翔器谬渔帘孩崇时颖健遣鸽层进缔瓦远讥斑沂桨眺遍伍踊纪脖操抨议甥汝磷瘩邻抖剪松媒突兆瘪胶孺蜂姆些忻器锰琐胶胆栋蜜炊敝效枣帘致算出赖尘抑鸦趣归凸此赫然阜烘另镁镁管兜束脖驮梨株询氨惭船稠吮章姚逞霞匈切缺晶笑彝幌约霞裹斧怕奈揍坚卖者状蒲囚丹激斩铀林弘侯翅哺撰忿潍三嫩尼突搪驯舷澜纫荤吝痊羌到盘滔怀聋坦砧悬谗昨幼厌霓尽所九倍攀喂衫淤菜抢且运倾颠恐埋芝春南蔷镐改鬼哼奔呐潮拆扯巨号腰瞩假岗持鸦凋荚归撂瑟报侮坠