高处作业许可证表

附录1许可证编号：高处作业许可证（示例）作业单位作业类别作业时间作业地点作业人员作业监护人高处作业内容描述：作业安全技术措施：作业人员身体条件符合要求作业人员着装符合工作要求作业人员配戴全身式安全带设置围栏、警戒线、夜间警示灯作业人员携带工具袋30米以上作业配备通讯工具作业点照明充足作业人员进行了充分的培训垂直分层作业中间有隔离梯子或绳梯符合安全要求作业人员清楚坠落风险在非承重物上作业时搭设承重板监护人是否到位管理人员、监护人已进行充分的培训并明确职责其它措施防坠落装备检查锚固点系索水平救生索坠落阻止器独立于工作面锚固点适当长度﹤1.8米机械式钩锁设计、安装合格用索人员数量与救生索匹配有自锁装置高度适当锚固点充足可手动调节双重系索专门的锚固点有初始松弛度在可用状态安装方向正确首次上下保护有缓冲装置无磨损钢制滑扣件有操纵杆定期检查垂直救生索差速器钩锁全身式安全带不用来作平衡无刃口接触正确绞接培训已完成受压/磨损/变形双锁式钩锁连接部件齐全完成使用培训连接/断开保护侧向摆动防护维护检查计划制造商认可弹性检查定期检查承载连接不用尼龙其它：坠落净空坠落摆动隐患消除有应急措施根据作业需求配置工具袋许可证的有效期：有效期:从年月日时至年月日时高处作业许可证的签批：本人已对作业安全技术措施进行了检查确认，并对现场进行了核查,安全措施已落实。申请人：年月日时本人已对作业安全技术措施进行了检查确认，并对现场进行了核查,安全措施已落实。我同意进行此项作业。批准人：年月日时受影响相关方共同签署：本人确认收到许可证，了解此项工作对本单位的影响，将对工作给予关注，并保持联系。单位：确认人:单位：确认人：高处作业许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，高处作业许可证关闭。申请人：年月日时相关方：年月日时批准人：年月日时高处作业许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：申请人：相关方：批准人：年月日时