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保密武汉皓诺口腔门诊部种植病例号：种植义齿原始记录一般资料姓名：民族：性别：职业：出生年月：既往病史：嗜好：□烟（支/日）□烟（两/日）□其他工作单位：邮编：电话：家庭地址：邮编：电话：第二联系人姓名：电话：（以上由患者填写）X线号：照片号：研究模型编号：临床追踪病例：□否□是典型病例：□否□手术□修复初诊时间：年月日时预约手术时间：年月日时实际手术时间：年月日时预约修复时间：年月日时实际修复时间：年月日时首诊医生：首诊护士：种植病例号：术前检查-术前检查全身情况（系统性疾病史及精神心理状态）心血管：心脏病□血压（高，低）□血液疾病□肝肾：肝病□肾脏疾病□内分泌：甲状腺机能异常□肾上腺皮质功能异常□糖尿病□骨病：炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松□传染病：TB□AIDS□习惯：吸烟习惯□嗜酒习惯□夜磨牙□口腔卫生情况：良□中□差□口腔检查情况咬颌情况：正常颌:深覆颌:切颌:反颌:开颌:深覆盖:曾修复的种类：部分活动义齿□固定义齿□全口义齿□未修复□牙周情况：牙周病□牙龈炎□牙周炎□牙缺失：龋齿：残根：牙松动：I0II0III0牙缺失的原因：先天缺失□龋病□牙周病□外伤□肿瘤或囊肿□原因不明□牙缺失的时间：年月术前检查-1种植病例号：I期手术种植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：mm种植方法：□即刻□延期周种植体系统：□BLB种植系统（合资）□Lifecore种植系统（美国）种植体序号：□无□有种植体长度：mm种植体直径：mm种植体形态：□非螺纹柱状——HA涂层、TPS涂层、□螺纹柱状（RBM）种植体初始稳定性：□很稳固（植入时有较大阻力）□稳固（植入时阻力较小）□不够稳固（植入时无阻力）种植体周围骨质缺损：□无□有（部位）种植体肩与骨缘关系□唇侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□舌侧（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□近中（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）□（平骨缘mm；骨缘下；骨缘上）种植病例号：术前检查-2骨密度：□良好□一般□疏松骨量：①近远中向②唇舌向③切龈向骨轴线：□可用（垂直）□临界（轻微倾斜）□不可用（严重倾斜）肌肉附丽：□无□轻微□严重X线检查：□牙片□曲面断层片术前照片：□否□是研究模型编号：缺隙近远中向距离：mm颌龈向距离：mm手术模板：□无治疗计划术前谈话种植病例号：I期手术-1患者姓名：术前牙周洁治疗：□是□否典型手术病例：□是□否局麻药物：□普鲁卡因+肾上腺素□普鲁卡因□阿替卡因□利多卡因种植区牙槽嵴顶粘膜厚度：mm切口方法：□嵴顶直线切口□角形切口（顶、腭）□梯形术后用药：□抗菌素□漱口药术后拍片：□无□牙片□曲断片手术照片：□无□有手术医师：手术日期：术后并发症□麻木□感染□血肿□过敏反应□水肿□伤口不愈术后拆线（植入术后天）□粘膜愈合良好□覆盖螺帽——暴露、脱落种植体愈合期其它情况I期手术-1种植病例号：Ⅱ期手术-1种植Ⅱ期手术患者姓名：种植体愈合时间月种植体覆盖情况：□完全埋伏□暴露术前拍片：□无□牙片□曲断片切口方式：□直线切口□其它种植部位1（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位2（牙位）：愈合基台类型（短、长）种植部位3（牙位）：愈合基台类型（短、长）手术照片：□无□有术后并发症：□无□有术后用药：□无□漱口药□抗菌素手术医师：手术日期：种植病例号：修复治疗--种植修复部位（牙位）：患者姓名：粘膜厚度：唇侧mm；舌侧；近中；远中龈乳头情况（以健康邻牙的对侧牙间乳头高度为标准）近中：□平齐□2/3□1/3□平峭顶远中：□平齐□2/3□1/3□平峭顶种植体动度：□无□Periotest植（PTV）基台系统：□BLB□Lifecore□其它□其它基台类型：□粘接□八角（可拆卸）□桥基台□其它基台边缘位置唇侧：□龈下mm□齐龈□龈上mm舌侧：□龈下mm□齐龈□龈上mm近中：□龈下mm□齐龈□龈上mm远中：□龈下mm□齐龈□龈上mm基台磨除情况：□无□有龈整形术：□无种植病例号：修复治疗-1修复治疗患者姓名：修复典型病例：□是□否暂时义齿：□无□有：材料；时间周修复义齿设计□单冠□联冠□种植体-天然牙混合固定桥□种植体固定桥（粘接固位、螺钉固位）□覆盖义齿（附着体类型：磁体、杆卡、球帽、双重冠）修复材料：□金属□塑料□超瓷□烤瓷义齿龈端设计形式□卫生式□盖嵴式□鞍式种植基台位置长轴偏向：□合适□其它位置偏向：□合适□其它取模日期：支架就位情况：支架稳定性：支架边缘适合性：烤瓷比色：义齿悬臂情况（或图示）：□近中□远中修复体固位方式：□螺钉固位□粘接——ZP、GI、ZOE修复模型保存情况：□否□是（编号）修复后拍片：□牙片□曲断片修复照片：□无□有修复医师戴牙日期修复治疗-1修复后复查（第次）患者姓名：修复部位：修复后时间月义齿使用情况咀嚼：□能咬硬物□一般□软食□不能咬舒适度：□舒适□一般□不舒适满意度：□很满意□一般□不满意嵌食度：□不嵌食□少嵌食□常嵌食X线片：□牙片□曲断片复查照片：□无□有医疗记录检查医师：检查日期：修复后第次复查-1种植病例号：修复后并发症-1修复后并发症患者姓名：种植修复部位：修复后时间月□种植体（松动、脱落）□基台松动□基台固定螺钉（折断、松动）□修复体螺钉（松动、折断）□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）□修复体松脱□牙周红肿、溢脓□其它X线片□牙片□曲断片照片：□有□无并发症可能原因处理方法医师：日期：修复后并发症—1