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++-+*/关于调整“处*-+领导小组”、“处方点评专家组”和“处方点评工作小组”人员名单的通知各科室（部门）:为进一步规范我院处方管理和用药行为，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《处方管理办法》（原卫生部第53号令）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）等文件精神，结合我院实际，对“处方点评领导小组”、“处方点评专家组”和“处方点评工作小组”人员组成调整公布如下：一、滨州市人民医院处方点评领导小组组长:金世禄```成员：张风华张廷明周霞燕吉广马庆文高汇波欧阳修河高勇领导小组下设办公室，办公室设在药学部，张廷明兼办公室主任。二、滨州市人民医院处方点评专家组金世禄王永凯巩本刚崔家玉张廷明张玉香高勇刘伟先王忠功史继利周运波马庆文郭辉光周霞高汇波李吉昌燕吉广董春忠牛晓春许道营王浩张永学张中广宋贯杰孔祥伟王卫东孟海峰张枫许建峰陈增力李永强刘宝珍贾荣波魏峰李锦绣郭丰义霍振洪王风秀邱卫海王金强吴胜本杨胜郭建峰李奎臣邹霓付艳孙东欧阳修河三、滨州市人民医院处方点评工作小组：组长：王风秀成员：王青青尹华珍于锋英周绣棣宋永清李海燕侯文丽魏新宇附件1：处方点评领导小组职责附件2：处方点评专家组职责附件3：处方点评工作小组职责附件4：滨州市人民医院处方点评制度附件5：滨州市人民医院处方点评实施细则附件6：滨州市人民医院门诊处方评价表附件1：处方点评领导小组职责1.贯彻执行上级文件精神，制定我院处方管理办法实施细则、处方点评制度和处方点评制度实施细则；2.及时研究解决处方管理及点评工作中发现的问题；3.组织相关培训或讲座，提高认识，强化对专业知识的掌握，提高我院处方管理水平。4.根据点评情况进行监督检查，提出干预和改进措施，确保各项制度落实到位。附件2：处方点评专家组职责1.本小组由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成；2.通过多种途径和方法，对我院处方点评结果进行检查和复核，肯定成绩，指出问题，并提出指导性意见；3.向主管部门提供工作报告、点评建议和相关材料；4.以专业知识对点评工作组提供专业技术咨询与指导；5.参与相关培训、讲座，从专业知识角度协助提高我院处方管理水平。附件3：处方点评工作小组职责1.药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作；2.每月对至少100张门急诊处方、进行点评，点评结果进行公示；3.每季度、半年、一年做分析报告，报告内容进行公示；4.及时向处方点评专家组、处方管理领导小组提供我院处方相关信息；5.开展相关培训，将最新的制度、政策的相关信息及时反馈给临床科室；6.参加相关培训，努力提高业务水平。附件4：滨州市人民医院处方点评制度一、组织领导在“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”领导下，由医务科、门诊部和药学部共同组织实施。（一）成立医院处方点评专家组在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询与指导。（二）成立处方点评工作小组药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件：1、具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；2、具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力；3、熟悉相关的药事法律法规；4、参与临床药学查房的药学专业技术职务任职资格。二、处方点评方法、内容及标准（一）点评处方的抽样方法和抽样率1、抽样方法：处方点评工作小组每月随机抽取100张门急诊处方，30份出院病历，进行点评。2、抽样率：门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。（二）点评内容1、门急诊处方：按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》。2、病房（区）用药医嘱：以患者病历为依据，对用药医嘱实施综合点评，点评表格和内容根据每次点评目的合理设计。3、专项处方点评根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行1-2次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。（三）评价标准卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。（四）点评结果1、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。2、不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。三、处方点评结果处置程序与质量持续改进（一）药学部会同医务科、门诊部对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，由医务科负责向医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会报告。（二）医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会根据三部门提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务科负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。（三）医务科负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。（四）门诊部负责每月填写门诊患者用药调查表和综合评价指标，并与本地区平均值进行比较，及时采取超常预警措施。四、监督管理（一）医院对一个考核周期内（一年）五次以上开具不合理处方的医师，认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。（二）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。（三）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗培训。（四）处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。附件5：滨州市人民医院处方点评实施细则为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定的要求，制定本办法。一、评价内容（一）处方书写1、患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。2、每张处方限于一名患者的用药。3、药品名称应当使用规范的中文通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。4、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。5、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。6、开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。7、中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。8、药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。9、除特殊情况（患者隐私需保密）外，应当注明临床诊断，“取药”不能作为诊断。10、处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。（二）医师开具处方使用通用名称1、同一种化合物只有一种规格或产地的，使用药品通用名称开具处方；2、同一种化合物规格不同的，使用药品通用名称开具处方，通过规格的区别在医师处方和药师发药的过程中加以区分；3、同一种化合物规格相同产地不同的，在药品通用名称后加括号，标注商品名以示区别；4、可以使用由卫生部公布的药品习惯名称、新化合物的专利名称和复方制剂名称开具处方。（三）药品用法用量处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。（四）抗菌药物的规范使用医师开具处方应依照卫生部《抗菌药临床指导原则》和我院《抗菌药物分级管理办法和实施细则》的规定执行。（五）处方药品费用对照患者的临床诊断，对价格昂贵的药品使用的合理性进行分析评价，重点对大处方进行合理性分析评价。（六）特殊药品的使用评价依据《处方管理办法》和《麻醉药品和精神药品管理条例》对麻醉药品、精神药品的使用情况进行评价。(七)处方合理用药评价根据处方中患者基本信息和诊断，初步评价处方药品使用的合理性。二、评价方法1、临床药学室每个月抽查一天门诊处方，根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果报医院质控科、医务科、门诊部。2、如果临床对评价结果存在异议，由药事管理与药物治疗学委员会组织进行复议结果并公示。3、每月按卫生部的要求随机抽取100张门诊处方，根据处方管理办法的要求重点评价抗菌药物的使用情况和通用名的开具情况。附件6：滨州市人民医院门诊处方评价表处方日期：点评日期：序号诊断年龄（岁）药品品种抗菌药(0/1)注射剂(0/1)国家基本药物品种数药品通用名数处方金额是否合理（0/1）科室存在问题(代码)12345678910111213...注：1.有＝1无＝0；结果保留小数点后一位。A：用药品种总数；B：平均每张处方用药品种数=A/处方总数；C：使用抗菌药的处方数；D：抗菌药使用百分率=C/处方总数；E：使用注射剂的处方数；F：注射剂使用百分率=E/处方总数；G：处方中基本药物品种总数；H：国家基本药物占处方用药的百分率=G/A；I：处方中使用药品通用名总数；J：药品通用名占处方用药的百分率=I/A；K：处方总金额；L：平均每张处方金额＝K/处方总数。O：合理处方总数P：合理处方百分率：O/处方总数2.存在问题代码（1）不规范处方：1-1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；1-2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；1-3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；1-4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；1-5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；1-6.未使用药品规范名称开具处方的；1-7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；1-10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；1-11.单张门急诊处方超过五种药品的；1-12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；1-13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；1-14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;1-15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（2）用药不适宜处方：1-1.适应证不适宜的；1-2.遴选的药