精神分裂症防治指南

1精神分裂症防治指南《精神分裂症防治指南》2007版中国精神障碍防治指南精神分裂症防治指南主编单位中华医学会前言由卫生部疾病预防控制局、中国疾病预防控制中心精神卫生中心和中华医学会精神病学分会牵头，编写《中国精神障碍防治指南》(以下简称《指南》)。现已完成的是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍、老年期痴呆和儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)。它们是《中国精神卫生工作规划，(2002～2010年)》(以下简称《规划》)中规定的重点疾病。精神分裂症及双相障碍(旧称躁狂抑郁症)，无疑是目前我国精神科服务的重点，而且在今后一段时间内仍然是我国专科服务的重点病种。抑郁障碍，则包括一组以情绪低落为主要表现的精神疾病或精神障碍，患病率相当高，正在日益引起人们的重视。以上三类精神疾病，均被世界卫生组织列为造成主要劳动力年龄段(15～45岁)的十大主要致病病种。随着人口的老龄化，老年期痴呆将为今后一段时期中，致残率增长最快的精神障碍。ADHD(旧称多动症)，则为儿童最常见的精神障碍。本《指南》参考和借鉴了国内外最新研究成果和指导建议，国际精神药物治疗规程委员会(IPAP)以及美国哈佛医学院的专家也多次提出咨询建议。在格式方面则参照卫生部和高血压联盟制定的《中国高血压防治指南》(试行本)。本《指南》的指导思想之一是：精神分裂症、抑郁障碍、双相障碍和ADHD的发生和发展，都是生物一心理一社会因素综合作用的结果，它们的防治必须采取生物一心理一社会的综合措施。．合适的精神药物治疗对上述疾病有肯定的效果，但是不能忽视也不能偏废心理社会干预。老年期痴呆虽以生物学因素为主，但在干预方面，社会心理干预仍占重要地位。本《指南》的另一指导思想是上述各类精神障碍，都呈慢性或慢性发作性过程，因而需要全病程防治。在病程的不同阶段，采用以人为本的不同措施。在《指2南》的编写中，还考虑到我国的国情和现实的社会经济发展水平，特别是与我国情况相应的卫生经济学原则。《指南》的读者主要是在第一线服务的精神卫生工作者，包括专科医师、通科医师、综合医院心理科医师、临床社工师以及精神卫生管理人员。本《指南》的起草委员会，包括来自全国各省市的50余名精神科临床及精神卫生预防管理的专家。老年期痴呆部分，还邀请神经科和老年科专家，参与编写和审稿。精神分裂症、抑郁障碍和双相障碍防治指南的试行本，于2003年9月推出。承全国同道在试行中，提出不少宝贵意见和建议，成为本《指南》修改和定稿的重要参考依据。实践是检验真理的唯一标准，我们竭诚期望大家在本《指南》的实施中，继续批评指正，使《指南》日臻完善。１精神分裂症的概念精神分裂症(schizophrenia)是一种常见的病因未完全阐明的精神疾病。多起病于青壮年，常有知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，一般无意识及智能障碍。病程多迁延，约占精神科住院患者的一半以上，最终结局约一半左右患者出现精神残疾，为社会以及患者和家属带来严重的负担。精神分裂症患者的就诊和治疗的比率较低，往往也不及时。因此，为了早发现及早治疗这一精神疾病，保证人民健康，保证新世纪我国经济的可持续发展，大力开展精神分裂症的防治，已刻不容缓。２精神分裂症的流行病学及防治现状2.1精神分裂症的流行病学概况世界卫生组织估计，全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰～8.4‰。美国的研究，终身患病率高达13‰。每年新发病例，即年发病率为0.22‰左右。尽管2／3的患者需住院治疗，但仅一半的精神分裂症患者获得治疗。1982年国内开展的l2地区精神疾病流行病学调查，其中精神分裂症的终身患病率为5.69‰(1985年发表)，1994年进行的12年随访，上升为6.55‰(1998年发表)，而且，l5岁以上人口中，城市的精神分裂症患病率显著高于农村，前者为7.11‰，后者为4.26‰。31978年4月，国务院办公厅组织的包括精神残疾在内的全国残疾人抽样调查，涉及样本总数369448户，计1579315人。结果显示：全国精神残疾率1.8％，其中精神分裂症残疾率为1.67％。l987年全国残疾人抽样调查资料(全国残疾人抽样调查办公室)精神残疾占各类疾病的4.4％(男4.0％，女4.8％)。1994年3月至l996年4月，在四川新津县农村进行了精神分裂症流行病学调查。查出的510例精神分裂症患者中，有156例(男性81例，女性75例)自发病至调查时从未接受过任何治疗，占30.6％；354例接受过治疗，占69.4％。从未治疗者和接受治疗者的临床痊愈分别为9.6％，31.1％。结果显示农村社区中精神分裂症自然预后较差，在缺乏治疗的情况下，自然好转及痊愈患者达l7.9％，大约2／3精神分裂症患者保留有明显的精神病性症状，社会功能损害明显，残疾率高。2.2精神分裂症的防治现状和任务，有危害行为的精神分裂症患者所造成社会不稳定甚至严重社会治安问题更是有目共睹。精神分裂症在任何国家都是重点防治的精神疾病。自新中国成立以来，我国精神医学和其他医学学科一样，贯彻执行了预防为主的方针，以医院为中心扩大院外防治工作，正在建立和健全适合我国国情的精神病防治体系，对早期发现及时治疗常见精神病取得了一定成果。主要有以下几个阶段：(1)建国初期，精神病防治工作主要致力于建立新的精神病院，并在专业人员和防治机构严重不足的情况下，工作重点放在对重性精神病患者的收容、管理和治疗上。(2)20世纪70年代以来，我国已基本完成城乡基层卫生组织的建设，各地精神病院都先后建立了防治科，负责以精神病防治为主要内容的社区精神卫生服务工作，开展了大规模的精神病普查及流行病学调查，掌握了精神障碍的患病情况，为制定精神卫生服务计划提供主要依据。并对基层医务人员进行专业培训，城乡建立了精神病三级防治网，在农村设立家庭病床，大大降低了以精神分裂症为主的精神疾病的复发率和社会肇事率。(3)20世纪80年代起这一工作得到了重视。1986年全国第二次精神卫生工作会议起草了《关于加强精神卫生工作的意见》，从加强领导、增加投入、培养人才等方面推进了社区精神病防治和康复工作的发展。1991年国家的“八五”计划纲要将精神病防治康复工作纳入国家发展计划，探索实行开放式的防治康复方4法，这给有精神疾病的千家万户带来了福音。全国残联将精神残疾的康复列入“八五”计划，这在国内外都是创举。2001年又召开全国第三次精神卫生工作会议，由于国家的重视、各级zhengfu领导和有关部门的协作及参与，将为精神分裂症的防治提供更为有力的帮助，我国的精神卫生工作将会得到进一步发展。2.2.2目前的严峻形势和我们的任务在21世纪中国疾病负担问题研讨会上，精神疾病已被列为疾病负担的第一位。精神分裂症的终身患病率仍有上升趋势。1994年对四川新津县的调查中，大多数农村精神分裂症患者未接受治疗的主要原因有经济水平低、认识不足等。从未治疗者中，已经成为精神残疾者占82.7％，其中极重度占53.5％，重度占l4.7％。可见形势的严峻。另外我国对精神分裂症发病机理及其临床的研究尚不够，以社区为基础的康复(CBR)与国外也存在较大差距。国内仅北京、上海、成都等城市开展CBR较好，其余则因为多种原因尚未开展或开展得不尽如人意。这对精神分裂症患者的回归社会或多或少地会造成影响。在zhengfu的领导下，充分发挥基层精神卫生工作者的作用，并对非精神卫生专业人员进行宣教，普及精神卫生知识是我们的策略之一，这对精神分裂症患者的早期发现和早期干预有很大帮助。另外，不定期对精神卫生专业人员进行培训，提高他们的诊断和治疗水平，提高对精神分裂症患者的治愈率，进而减少致残率及复发率，以改善基层精神卫生工作的现状。新药的发现和应用，为精神病患者的康复提供了有力的保证，帮助他们及时回归社会，减少精神残疾的发生。要大力对精神分裂症患者的家属、亲人进行教育，让他们知道如何防止精神分裂症复发是防止精神分裂症致残的有效措施。总之，我们要努力在本世纪我国经济腾飞的同时，减轻我国疾病负担水平，遏制精神分裂症的上升趋势。宜在各地zhengfu的领导下，大力开展以社区为基础的精神康复。３精神分裂症的发病危险因素，及相关因素5精神分裂症是由一组症状群所组成的临床综合征，它是多因素的疾病。尽管目前对其病因的认识尚不很明确，但个体心理的易感素质和外部社会环境的不良因素对疾病的发生发展的作用已被大家所共识。无论是易感素质还是外部不良因素都可能通过内在生物学因素共同作用而导致疾病的发生，不同的患者其发病的因素可能以某一方面较为重要。下面就有关因素概述如下。3.1精神分裂症的发病相关因素遗传和环境共同起作用导致了精神分裂症的发生，有关精神分裂症发病的危险因素及相关因素包括生物学因素和社会环境因素。半个多世纪的研究证实，遗传因素在精神分裂症的发病中起重要作用。一级亲属中同患本病的危险率约为4％～l4％，约是一般人群的10倍。若双亲均患精神分裂症，其患病危险率可高达40％。在患者的二级亲属中，患病危险率约高于一般人口的3倍。国外不同地区对孪生子调查资料(1974)，发现精神分裂症单卵孪生子的同病率较双卵孪生子高。单卵孪生子的同病率为6％～73％；双卵孪生子的同病率为2.1％～l2.3％。另有一些研究表明精神分裂症症状愈典型且严重者的孪生子间同病率越高。寄养子研究也支持遗传因素在发病中起作用的观点，同时它还提示不应忽视非遗传因素的作用。以上资料显示精神分裂症具有一定的遗传因素，而血缘关系越近，危险率越高；且遗传因素的影响较环境及其他因素大。有关遗传因素的现代研究主要是在精神分裂症的高发家族中寻找染色体和基因异常。从分子生物学的技术广泛应用以来，便有许多有关某个特殊的染色体部位与精神分裂症有关的报道。至少有一半以上的染色体曾被不同的文章报道过与精神分裂症有关，其中报道较多的有第5、11、21和8号染色体的长臂及第19号染色体的短臂和X染色体。近几年第6、13和22号染色体与精神分裂症的关系也引起人们的关注。截至目前，精神分裂症的基因定位研究尚无定论。大量的实验结果提示，精神分裂症可能是多基因遗传，由若干基因的叠加作用所致。关于神经免疫方面的研究已揭示一些有意义的结果，相当一部分精神分裂症患者有免疫功能的异常，包括细胞免疫和体液免疫两方面的，涉及的成分有NK6细胞、淋巴细胞亚群、淋巴细胞转换功能、淋巴因子、人类白细胞抗原、自身抗体、抗脑抗体、免疫球蛋白以及补体等。这些异常与某些因素，诸如家族史、内稳态紊乱、神经内分泌乃至神经递质变化等有联系。对这众多错综复杂潜在联系的研究，可能使我们对该症发病机制的认识有所进展。精神分裂症大多在青春期前后性成熟期发病，部分患者在分娩后急遽起病。此外，精神分裂症的复发率在绝经阶段也较高。以上临床事实说明内分泌在发病中具有一定作用。甲状腺、性腺、肾上腺皮质和垂体功能障碍，也曾被不少学者疑为本病的病因，但有关这些方面的研究未能作出肯定的结论。抗精神病药的发展以及基础研究提示精神分裂症可能存在多种神经递质功能异常：(1)多巴胺水平增高：依据是几乎所有的抗精神病药物均是多巴胺D2受体的阻滞剂，所有可增高多巴胺水平的药物，尤其是苯丙胺(Amphetamine)均可导致精神症状的出现。这种假说的基础是认为脑内多巴胺通路异常。近20多年的研究发展了这一假说，认为Dl受体可能与阴性症状有关，甚至有学者开始研究利用Dl受体激动剂来治疗阴性症状。尽管精神分裂症的多巴胺假说20多年来在精神分裂症的生化学研究中占了主导地位，但也有不少相反的资料对它提出疑问。这些资料提示精神分裂症发病机制的复杂性。(2)5-羟色胺水平异常：拟精神病药物LSD-25，是5-HT的抗代谢物，能在健康人身上引起一过性类似精神分裂症的症状，因此在1954年就有人提出这一假说。近l0年来，非经典抗精神病药得到了较快的发展，这些药一个共同的特点是：除了对中枢神经系统中DA受体有拮抗作用外，还对5-HT2A受体有很强的拮抗作用。5-HT2s受体可能与情感、行为控制及调节DA释放有关。广泛临床研究结果提示，非经典抗精神病药物对阳性和阴性症状都有效，可能就是由于它们对5-HT有相对高的亲和力