慢性前列腺炎的治疗研究进展

慢性前列腺炎的治疗研究进展重庆三峡医药高等专科学校刘克龙•慢性前列腺炎是青壮年男性的常见病、多发病。是由病原微生物侵犯前列腺或其他原因导致前列腺的慢性炎性病变。慢性前列腺炎可由急性前列腺炎治疗不彻底迁延所致，也可以是一发病即为慢性者。慢性前列腺炎既有细菌性前列腺炎，也有非细菌性前列腺炎。慢性前列腺炎发病率高，据有关资料统计，约占泌尿男科门诊病人的60%以上。慢性前列腺炎的主要症状有：会阴、小腹等部位胀痛、尿频、尿急、尿道不适、尿道滴血等，具有病程冗长，病情顽固，反复发作，缠绵难愈等特点。病情反复不愈时可出现阳萎、早泄、不育、神经衰弱等并发症。•前列腺骨构图•慢性前列腺炎归属于“精浊”范畴。一般认为本病病位在下焦，在脏与肝肾关系密切，由于各种原因导致湿热之邪蕴于精室，经络阻塞，气血瘀滞，其主要病理改变为肾虚为本，湿热蕴结，气血淤滞为标。临床所见常常是虚实夹杂之证，病之初期多以实证为主，病久则以虚证多见。•由于慢性前列腺炎病位隐蔽，病情进展缓慢，初期症状不一定很显著，常常延误治疗，因而耽误病情，影响疗效，加之治疗方法选择不当，往往是反复发作，缠绵难愈，严重影响患者生活和工作，甚至导致夫妻感情危机。慢性前列腺炎的治疗方法很多，疗效不一。现对国内有关治疗慢性前列腺炎的进展做一概述。•1抗生素•复方新诺明（TMP-SMX）被认为是对慢性细菌性前列腺炎治疗效果较佳的药物之一，常用剂量为双倍量口服，每日2次，持续服4-16周，治愈率可达30-40%。喹诺酮类具有脂溶性高，分子量小，且与蛋白结合率低，离解度高，能渗透前列腺组织的特点，对各类细菌、支原体、衣原体有较好的抗菌作用，很适用于治疗慢性前列腺炎。其他如阿奇霉素、美满霉素都具有高水平的组织穿透力，半衰期较长，且对细菌、支原体及衣原体均有较高的活性，适用于慢性前列腺炎的治疗。林瑞奋等采用随机双盲对照研究，把慢性前列腺炎患者分为试验组36例，口服司帕沙星，每日2次，每次0.5g。结果试验组与对照组总有效率分别是77.8%和51.89%。张斌等应用阿奇霉素与左氧氟沙星联合治疗慢性前列腺炎34例，并设对照组32例，应用氧氟沙星联合复方磺胺异噁唑。治疗4周后试验与对照组的总有效率分别是79%和62%，病菌清除率分别为81%和67%。认为阿奇霉素与左氧氟沙星联合应用具有较佳疗效，且服药方便，不良反应少。•2前列腺包膜内注射•临床上常采用会阴注入法、直肠注入法、耻骨上穿刺法，其中经会阴注入法最为常用。前列腺包膜内注射在前列腺组织内达到有效的药物治疗浓度，所选用的抗生素依据药敏试验而选定，无需考虑抗生素的药物动力学。优点是操作简便，费用低。副作用为血尿、穿刺时疼痛、前列腺组织坏死、排尿困难、前列腺脓肿，这些副作用在临床中较少发生。孟凡强等用头孢三嗪加地塞米松和利多卡因经会阴前列腺包膜内注射治疗慢性前列腺炎42例，治愈率为57.1%，总有效率为85.7%。肖龙明应用两组药物经会阴注射治疗，其中A组63例，用透明质酸酶加地塞米松10mg加敏感抗生素加1%普鲁卡因5ml。B组58例，用敏感抗生素加1%普鲁卡因5ml。两组均每周注射1次，6次为一疗程。治疗期间两组不应用其他改善慢性前列腺炎的药物。A组与B组治愈率分别为31.8%和24.1%，总有效率分别是88.9%和60.3%。此法是治疗难治性慢性前列腺炎方法之一，在其他治疗方法失败后可考虑使用，主要副作用为血尿、血精，暂停房事后3-5天内自行消失。•前列腺解析图•3物理疗法•3.1直肠内直流电药物导入法：药物通过直肠黏膜吸收，在病变的前列腺内能有较高的浓度，进而起到理想的治疗效果。卢存国等应用直肠内直流电药物导入法治疗慢性前列腺炎186例，于直肠内直流电导入利福平和锌；对照组102例，口服氟哌酸胶囊；治疗愈分别是47.3%和24.5%。•3.2微波治疗：微波热疗能使前列腺组织温度升高，血管扩张，血液和淋巴循环加快，白细胞吞噬能力增强，促使前列腺水肿和炎症吸收。张利民应用微波治疗慢性前列腺炎40例，其中随访37例，主观好转率为84%，前列腺液常规好转率为72%，前列腺液细菌培养阴转率67%。钦元根报到直肠微波加中药前列腺汤内服治疗89例患者，近期总有效率达84.19%。林芝等用射频仪配合环丙沙星治疗36例患者，总有效率为87.2%。体内射频热疗仪存在着损伤尿道黏膜引起尿血，诱发感染等缺点，临床上应注意。•3.3体外射频热疗：高频透热治疗是近年兴起的治疗前列腺疾病的新方法。体外高频热疗波长较微波的频率低，波长较长，穿透能力强，能均匀地穿透人体直达于电场中央的前列腺及盆底组织，高频热的作用可增强血循环，加强组织代谢，降低结缔组织张力，增强免疫力，这对于缓解盆底肌肉及尿道括约肌痉挛，清除致敏物质，改善症状均有好处。前列腺组织在高频热的作用下，血管扩张，血流加快，代谢废物、渗出物、致痛和诱发炎症的化学物质及毒素排出加速，新陈代谢加强，白细胞的吞噬能力增强，结果减少局部刺激，利于炎症消退，促进前列腺组织愈合。有资料显示，热疗还能破坏α受体，减少尿流阻力，减轻尿液反流，从病因上起到治疗作用。•张滨等应用体外高频热疗仪治疗慢性前列腺炎40例，对照组常规口服抗生素，疗程2个月。高频热疗组治愈率达16.7%，好转率73.3%,总有效率90%，与对照组比较差异有显著性（p0.05）。王爱民等应用体外高频热疗仪治疗慢性前列腺炎160例，分为治疗组100例热疗加口服依诺沙星,对照组60例单纯口服依诺沙星;结果治疗组与对照组治疗慢性细菌性前列腺炎,总有效率分别是68.8%和40%。治疗慢性非细菌性前列腺炎、前列腺痛总有效率分别是55.9%和40%。不良反应：个别肥胖病例可出现上腹部脂肪硬结，Ⅰ-浅Ⅱ度灼伤，不需特殊处理，7-10天可自愈。•4其他药物与治疗•4.1其他药物：舍尼通：具有抗感染、消肿作用，并能舒张膀胱逼尿肌的收缩和松弛尿道平滑肌，对会阴痛、腰骶痛、阴囊痛及尿频、尿急有缓解作用。每日2次，每次1片，持续使用2个月。李宁枕等采用口服舍尼通，以多中心开放临床试验方法，对115例慢性非细菌性前列腺炎等患者进行为期8周的治疗观察，总有效率为82.1%，无不良反应，可改善疼痛不适症状、排尿症状，改善生活质量，减少前列腺液中白细胞计数。哌唑嗪：2-4mg，每日1-2次。高特灵：为长效α1受体阻滞滞，每日2mg，每晚睡前服。邓阴云等应用高特灵与安定联合治疗慢性前列腺炎。治疗组125例，口服高特灵和安定。对照组125例，口服安慰剂。治疗4周，结果治疗组治愈60例，好转49例，无效16例，安慰组好转26例，无效99例。哌唑嗪与高特灵能导致急性体位性低血压和阳痿，临床上使用时应注意。泌尿灵：能直接松驰平滑肌，对缓解盆底肌肉及尿道外括约肌痉挛，解除功能性梗阻，改善尿流动力学有效。每次75mg，每日3次，14日为一疗程。消炎痛：能清除活性氧成分，减轻炎症，缓解疼痛，每次25mg，每日3次，不良反应主要为胃肠道反应。•4.2其他治疗•4.2.1前列腺按摩：前列腺按摩可将腺体内积留的炎性分泌物排出体外，减轻前列腺淤血，每周1次，连续6次。•4.2.2前列安栓：主要成分是从黄柏中提取小檗碱为主的异啉类生物碱，它具有阻断炎性介质形成，减少组织间炎性细胞浸润以及α受体阻滞作用，使炎症消退，减轻尿道阻力从而缓解前列腺炎症状。每日1次，每次1粒，每晚睡前塞入直肠内，30日为一疗程。贾金铭等采用前列安栓治疗慢性前列腺炎410例，随机分组单盲对照。结果：治疗组总有效率86.8%，对照组66%。前列安栓对改善临床症状疗效肯定。•4.2.3热水坐浴：热水坐浴可减轻腺体淤血，促进血液循环，改善引流，促进炎症吸收。每日1次。•4.2.4中医中药中医中药治疗慢性前列腺炎有丰富的经验。一般以辨病治疗与辩证治疗为基础，但偏重辩证施治。慢性前列腺炎的临床症状极为复杂，没有固定的症候群。陈亦人教授认为湿热是标，肾虚是本，瘀血是进入慢性过程的进一步的病理反应，中虚是湿热伤脾的必然结果,或系脾虚所致，或系肾虚及脾之故。故将慢性前列腺炎分为5个证型诊治。（1）湿热型。治宜清热利湿为主，方选程氏萆薢分清饮加减。（2）瘀血型。治宜活血化瘀为主，方用王不留行汤。（3）中虚型。治宜补中益气为主，方选补中益气汤加减。（4）肾虚型。治宜补肾涩精，方选菟丝子丸加减。（5）混合型。治疗以菟丝子丸为主，加入上述相应证型的方药，并配合中药坐浴药物，苦参20g、龙胆草20g、黄芩20g、黄柏20g、制乳香20g、制没药20g。中成药：前列回春胶囊、前列通瘀胶囊、百仁奇胶囊、六味地黄丸、知柏地黄丸、金匮肾气丸等。•5慢性前列腺炎难治的原因•国内对慢性前列腺炎的治疗研究较多，各种治疗效果不甚理想。原因是多方面的，主要因素之一是前列腺特殊的解剖形态及患者前列腺囊包周围瘢痕纤维化的屏障作用、血-前列腺屏障作用，使水溶性、酸性、低离解常数以及与蛋白结合多的抗生素不易进入前列腺上皮，使多数抗生素在前列腺组织内达不到有效的杀菌浓度。其次是前列腺复杂的菌群和耐药性。目前已有大量的文献证实，细菌和支原体及衣原体的感染与前列腺炎密切相关，在前列腺患者的前列腺液中，细菌和解脲支原体都有较高的检出率。王为服等分析难治性慢性前列腺炎患者的临床资料，认为抗生素滥用，耐药菌株增殖，外来菌侵袭，多种病原体混合感染，病原体再次感染及前列腺液淤积，可能是导致难治性慢性前列腺炎的原因。王和等对149例慢性前列腺炎患者进行微生物分离与药敏试验，证实前列腺内有多种微生物感染，绝大部分为条件致病菌或非病原耐药菌或多重耐药性微生物，其中细菌占80%，革兰阳性菌占92%，革兰阴性菌占7.8%，真菌占4.1%，支原体占14.8%，衣原体占0.8%，是机体抵抗力下降或抗生素药物滥用导致前列腺微生物生态紊乱而发生的前列腺症状，是导致前列腺炎难治的关键因素。此外患者存在长期精神压力，疲劳过度、饮酒过度也有一定的影响。总之，慢性前列腺炎难治的原因是多方面的，不能片面强调某一因素，对具体患者应视不同的情况加以分析，而采用相应的综合治疗措施，以提高疗效。•在今后的临床工作中，应注意以下几个方面问题：①对检出细菌及病原体的慢性前列腺炎患者，在选择敏感药物的同时应考虑抗生素的药动力学。一般使用抗生素治疗4-12周可停止治疗，部分改善的要继续用一段时间。②未检测出细菌及病原体的慢性前列腺炎，应采用理疗、中医中药、消炎、解痉、补充锌剂、辅以维生素等综合治疗，因属非感染性炎症，抗生素最多使用4-6周即可停药，不必长时间使用。③精神症状较严重者配合心理治疗。④戒酒，避免过度劳累及不正常的性生活。•6经验体会•治疗慢性前列腺炎，应坚持以综合治疗为主。①对经济困难或工作较忙的患者，以口服敏感抗生素为主，常选用喹诺酮类药物配合中成药。常用的中成药如前列康（适用于湿热血淤型）、知柏地黄丸（适用于湿热阴虚型）、肾气丸（适用于肾虚型）、六味地黄丸（适用于肾阴虚证）②有条件的患者，除了按上述治疗外，还可应用体外高频热疗，一般要求做3个疗程，同时配合中医辩证治疗。湿热蕴结证，用龙胆泻肝汤加半枝莲、土茯苓；气滞血淤证，用血瘀逐瘀汤加乳香、没药、王不留行、玄胡、败酱草、土茯苓、泽泻、苡仁、车前子、丹参；阴虚火旺证，用知柏地黄汤加龟板、鳖甲、柴胡、牛膝、甘草；肾阳亏虚证，用右归丸合金锁固金丸加减。③对于顽固难治的慢性前列腺炎患者，采用经会阴前列腺包膜内注射敏感抗生素加地米松5mg加玻璃酸钠0.5-1ml加2%利多卡因5ml，同时配合高频热疗、前列腺按摩等治疗。总之，不管采用何种方法治疗，巩固治疗效果、缩短疗程应是临床工作者今后努力的方向之一。