慢性心力衰竭的诊治

慢性心力衰竭的诊治心力衰竭•概况•诊断依据及方法•治疗方案（药物治疗）流行病学-中国流行病学-美国定义•心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。•心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，•发病率高，是当今最重要的心血管病之一分类-时间分类—依据左心室射血分数(LVEF)中国心力衰竭诊断和治疗指南2014分类—依据左心室射血分数(LVEF)2016年欧洲心脏病协会（ESC)急性与慢性心衰诊治指南分期发病机制临床特点就诊原因：运动耐量降低、液体潴留其他心源性或非心源性疾病典型症状：休息或运动时呼吸困难或乏力临床特点典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大。客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠肽水平增高常规检查(l)二维超声心动图及多普勒超声可用于:•①诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。•②定量分析心脏结构及功能各指标。•③区别舒张功能不全和收缩功能不全，确定LVEF。•④估测肺动脉压。•⑤为评价治疗效果提供客观指标。常规检查•(2)心电图•可提供：•既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。•可判断是否存在心脏不同步，包括房室、室间和(或)室内运动不同步。•有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。常规检查•(3)实验室检查:•全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等，•对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查，•在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。常规检查•(4)生物学标志物:•①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)]•可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后。•②心肌损伤标志物•心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危险分层。•③其他生物学标志物•纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性ST2（IIa类，B级)及半乳糖凝集素-3等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭的管理指南常规检查•(5)X线胸片•可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。特殊检查•(1)心脏核磁共振(CMR)•(2)冠状动脉造影•(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像•(4)负荷超声心动图•(5)经食管超声心动图•(6)心肌活检心衰程度的判定心衰程度的判定六分钟步行实验6min步行距离•150m为重度心衰•150-450m为中度心衰•450m为轻度心衰一般治疗•去除诱发因素•感染•心律失常•电解质紊乱和酸碱失衡•贫血、肾功能损害•过量摄盐、过度静脉补液一般治疗•监测体质量•3d内体质量突然增加2kg以上•考虑隐性水肿，需要调整利尿剂治疗方案一般治疗•调整生活方式•限钠：Ⅲ-Ⅳ级心衰患者，心衰急性发作伴容量负荷过重患者，钠摄入＜2g/d•限水：血钠＜130mmol/l，液体摄入应＜2l/d；严重心衰应限制1.5-2.0l/d•营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减肥，营养不良者给予营养支持•休息和适度运动：防止肌肉“去适应状态”---心脏运动康复一般治疗•心理和精神治疗•抑郁、焦虑和孤独•综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时应用抗焦虑或抑郁药物，严重者可转专科诊治。•氧气治疗•可用于急性心衰•无肺水肿心衰患者，给氧治疗可导致血液动力学恶化，•伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症药物治疗•利尿剂•ACEI•β受体阻滞剂•醛固酮受体拮抗剂•ARB•地高辛•伊伐布雷定•神经内分泌抑制剂的联合应用•ARNI•中医中药药物治疗-利尿剂•适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂•小剂量开始，逐渐增加，体质量每天减轻0.5-1.0kg为宜•症状缓解，逐渐调整•以最小剂量长期维持药物治疗-利尿剂药物治疗-利尿剂•不良反应•电解质紊乱：特例--托伐普坦•可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统•低血压和肾功能恶化药物治疗-ACEI•基石和首选•适应症：所有LVEF下降的心衰患者必须终身使用，除非有禁忌症或不能耐受，阶段A为心衰高发危险人群，应考虑使用预防心衰。药物治疗-ACEI•禁忌症：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。•慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐265.2mmol/L(3mg/dl)，血钾5.5mmol/L，伴症状性低血压（收缩压90mmHg，1mmHg=0.133kPa），左心室流出道粳阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等药物治疗-ACEI药物治疗-ACEI•不良反应：•(1)与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)抑制有关的，如低血压、肾功能恶化、高血钾；•(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。药物治疗-β受体阻滞剂•适应证：•结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。•有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。•NYHAⅣa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。•禁忌症：•伴二度及以上房室传导阻滞、•活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。药物治疗-β受体阻滞剂药物治疗-β受体阻滞剂•不良反应•(1)低血压：一般出现于首剂或加量的24~48h内，如低血压伴有低灌注的症状，则应将β受体阻滞剂减量或停用，并重新评定患者的临床情况。•(2)液体潴留和心衰恶化：与β受体阻滞剂应用或加量相关，宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情恶化与β受体阻滞剂应用无关，则无需停用，应积极控制使心衰加重的诱因，并加强各种治疗措施。•(3)心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。药物治疗-醛固酮受体拮抗剂•适应证：•LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ级的患者；已使用ACEI（或ARB）和β受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者；•AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史者•应用方法：•从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量：•依普利酮，初始12.5mg、1次/d，目标剂量25—50mg、1次／d；•螺内酯，初始10~20mg、1次/d，目标剂量20mg、1次/d。药物治疗-醛固酮受体拮抗剂•注意事项：•血钾5．Ommol/L、肾功能受损者[肌酐221μmol/L(2.5mg/dl)，或eGFR30ml·min-1·1.73m-2]不宜应用。•使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾5.5mmol/L，应减量或停用。•避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶一2抑制剂，尤其是老年人。•螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。•依普利酮不良反应少见。药物治疗-ARB•适应证：基本与ACEI相同•推荐用于不能耐受ACEI的患者。•应用方法：小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量•注意事项：与ACEI相似，与ACEI相比，不良反应（如干咳）少，极少数患者也会发生血管性水肿。药物治疗-ARB药物治疗-地高辛•适应证：•适用于慢性HF-REF已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍持续有症状的患者，伴有快速心室率的房颤患者尤为适合，已应用地高辛者不宜轻易停用。•心功能NYHAI级患者不宜应用地高辛。•应用方法：用维持量0.125~0.25mg/d，老年或肾功能受损者剂量减半。•控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0.375~0.50m/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及药物浓度。药物治疗-伊伐布雷定适应证：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然≥70次/min，并持续有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级），可加用伊伐布雷定。不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定药物治疗-伊伐布雷定•应用方法：起始剂量2.5mg、2次/d，根据心率调整用量，最大剂量7.5mg、2次／d，患者静息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。•不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见药物治疗-神经内分泌抑制剂的联合应用•ACEI和β受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄金搭档”•ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”•慢性HF-REF的基本治疗方案药物治疗-中医中药•逐渐重视•尚缺少循证医学证据药物治疗-他汀类•目前不推荐此类药用于治疗心衰。•慢性心衰患者的病因或基础疾病为冠心病，或伴其他状况而需要常规和长期应用他汀类药物，仍是可以的药物治疗-钙通道阻滞剂(CCB)•应避免使用大多数CCB，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡类•心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平药物治疗-抗凝和抗血小板药物•慢性心衰出现血栓栓塞事件发生率较低，每年1%~3%，•一般无需常规抗凝或抗血小板治疗。•单纯扩张型心肌病患者伴心衰，如无其他适应证，不需应用阿司匹林。•如心衰患者伴其他基础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用抗血小板和（或）抗凝药物慢性HF-RFF(NYHAⅡ—Ⅳ级)药物治疗流程非药物治疗•ICD:埋藏式心脏复律除颤器•CRT:心脏再同步化治疗•CRT-D：心脏再同步化治疗除颤器更新-诺欣妥更新-诺欣妥更新-诺欣妥心衰康复的内容•➢药物治疗➢控制危险因素➢心理咨询•➢运动康复•➢随访监测