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秋燥一、概念（一）涵义感受燥热病邪，发于秋季，初起以发热，微恶寒，头痛少汗，咳嗽少痰，咽干鼻燥，唇干口干，皮肤干燥等肺卫表证与津气干燥症状并见为特征的温热性质的新感温病（只对温燥而言，凉燥不在此例）。（二）发病特点发于秋季（秋分至小雪为多），病轻势浅，传变较少，只有极少数可以传至肝肾，病程较短，易于痊愈。《内经》中并没有“秋燥”之病名，但有燥邪为病的记载，虽很简略，但指出了燥邪为病的特点和治疗原则。如：《素问-阴阳应象大论》：“燥胜则干”——致病特点；《素问-至真要大论》：“燥者濡之”——治疗原则。但病机十九条中缺乏燥邪为病的病机论述，故此时只称“导源时期”。《内经》之后，直至金元时代，医学史上出现了百家争鸣的局面。刘河间《素问-玄机原病式》中补充了燥邪致病的病机：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”——燥气致病的特点。《河间六书-三消论》：“金主秋，在六气为燥，在人体为肺”——阐发燥气与四时、人体脏腑的关系，将其有机地联系起来，为后世进一步认识燥气为病打下基础。李东垣创治燥之方，如润肠丸、通幽汤、当归补血汤等，此为血虚内燥而设，只从“内燥”立论。至此，可以认为这些对燥邪为病的进一步认识是“阐发时期”。清代医家对燥邪为病的认识渐趋完善，认为燥有内燥与外燥之分——内燥是指内伤津血干枯之证，外燥系为秋季外感燥邪（时令之气）而致。清初喻嘉言首创“秋燥”病名，著有论述燥邪为病的专篇——“秋燥论”，详细地论述了秋燥病的因、证、脉、治，创立著名治燥方剂——清燥救肺汤，并从实际出发，创“秋伤于燥”之理论。以后通过叶天士、吴鞠通、俞根初、沈目南、王孟英、费晋卿等医家的争鸣和补充，形成了一整套完整的理、法、方、药，至此，“秋燥”之病辨治得以完善。（三）燥邪（气）的属性有关燥气属性问题，历代医家众说纷纭，认识不一。因为燥乃秋令主气，它既承夏末之余热，又禀初冬之微寒，同时因古人所处的时代和地域的不同，因而对其性质认识也就不一致。概括之，大概有以下三种不同的认识：1、认为燥性属寒——以沈目南为代表。《医微温热病论-秋燥篇》：“内经失去长夏伤于湿，秋伤于燥，所以燥证淫没，至今不明。先哲虽有言之，皆是内伤津血干枯之证，非外感清凉时气之燥……，殊不知燥病属凉，谓之次寒，病与外感同类。”——认为燥性属凉，为次寒，病证同于感寒。2、认为燥性属热——以喻嘉言为代表。《医门法律-尚论篇》：“燥者，火类，所以火就燥也”。3、认为燥性有凉、热之分——以费晋卿为代表。《医醇剩义》：“燥者干也，对湿言之也。立秋以后，湿气去而燥气来，初秋尚热则燥面热，深秋既凉则燥而凉。以燥为全体，而以热与凉为之用，兼此二义，方见燥字圆活，法当清润、温润。”——认为燥性有燥热（温热）和燥凉（凉燥）之不同。综上所述我们认为，以第三种认识较为全面，即燥性有凉、热之分。对此，俞根初把秋燥分为两大类：《重订通俗伤寒论-秋燥伤寒-因》：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉，较严冬风寒为较。若久睛无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风热为重”。——明确提出燥有温、凉之别。温燥——燥热——与风热相似秋燥凉燥——燥凉——与风寒相似总之，应该注意，燥有温凉之分，但由于凉燥不属温病范畴，故本章讨论的秋燥是指温燥而言，所以上述所说的秋燥涵义只是针对温燥而讲的。二、病因病理（一）病因与发病本病的发生是感受了秋令燥热病邪而成，但也与人体的体质有关，亦即是内因。叶天士《三时伏气外感篇》云：“秋令感伤，恰值夏热发泄之后”，说明秋燥发病的内因是“夏热发泄”以后，人体的体质呈“津液不足，卫气不固”的状态。下面简单用一图来表示：（“恰值夏热发泄之后”）内因---津液不足，卫气不固→津亏内燥→内外相合，发为秋燥（温燥）病邪---燥热病邪外因乘虚而入季节---秋季环境主气---久晴无雨，秋阳以曝，燥气主令（二）病机与传变俞根初《通俗伤寒论》：“《内经》云：‘燥热在上’，故秋燥之证，先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”。——此指出了本病的发病机理与传变规律——伤“肺津”、“胃液”、“肝血肾阴”，由肺→胃→肝肾传变。秋季燥气主令，以“燥气内应肺金”，故本病初起一般即见肺卫表证，同时燥易伤津，故有明显的津液干燥证并见。一般来说，本病病轻势浅，邪在肺卫阶段即可治愈，但若失治、误治，肺卫燥热之邪不解，势必内传入里，形成“肺燥阴伤”、“肺胃阴伤”，进一步导致“肺燥肠闭”、“阴伤腑实”等证。若化燥传入营血者，可见“络伤咳血”、“气血两燔”等证，传入下焦，可进一步深入肝肾，致肝肾阴亏，水不涵木，阴虚风动等证。但深入肝肾营血者，甚为罕见。最后指出，凉燥、温燥，只是初起邪在肺卫表证阶段有别，一旦深入气分，则两者完全相同。下图为病机示意图：秋燥病机示意图气血（营）两燔燥干清窍燥伤营阴燥热伤肺实证肺燥肠热，内闭心包燥热病邪→肺卫→气分（肺胃）→营血燥热迫血络伤咯血肺燥肠闭肝肾阴伤腑实阴伤虚证肺胃阴伤阴虚风动三、诊断要点（参P95）1、有明显的季节性，发于秋季燥热偏盛时节；2、初起有发热，微恶寒，头痛少汗，咳嗽少痰，咽干口燥，唇口干燥，皮肤干燥等肺卫表证与津气干燥证并见的典型临床特征；3、病变重心在肺，病情较轻浅，一般传变较少。伤肺胃之阴者为多，较少深入营血和下焦肝肾；4、注意与风温（发于春季，初起津气干燥见症不显）、伏暑（初起肺经见症较少，暑湿在里见证明显，病情重，变化多）相鉴别；5、现代医学发于秋季的“上感”、“急性支气管炎”等符合本病性质者，可参考本病进行辨治。四、辨证论治（一）辨证要点俞根初《通俗伤寒论》：“故《内经》云：‘燥者润之’。首必辨其凉燥，温燥……”。何廉臣按“凡治燥病，先辨凉温……次辨虚实”——指出了本病的辨证要点：首辨凉温，次辨虚实（实际是“三焦”不同部位）1、首辨温燥与凉燥（从以下八个方面加以别）总之，一句话来说，温燥无寒象，凉燥有寒象，且温燥热象与津气干燥之象均较凉燥为重。凉燥、温燥鉴别表鉴别点温燥凉燥发病气候秋初久睛无雨，秋阳以曝深秋气凉，西风肃杀恶寒较轻，时间较短较重，时间较长发热发热重发热轻鼻窍鼻塞而干，有明显燥热感鼻塞而鸣，或流清涕咳嗽咳痰粘稠，量少难咯咳痰稀薄，量多易咯口渴唇燥咽干，心烦口渴唇燥咽干，而口不渴汗出少汗而肤燥无汗而肤燥舌象苔薄白而燥，舌边尖红苔薄白而干，舌质正常2、表解之后，应辨清燥热所犯部位——上、中、下三焦，即肺、胃、肝肾。即俞根初谓：“先伤肺津，次伤胃液，终伤肝血肾阴”。（二）治疗大法1、温燥与凉燥——“凉润”与“温润”法俞根初《通俗伤寒论》：“……总之，上燥则咳，嘉言清燥救肺汤为主药；中燥则渴，仲景人参白虎汤为主药；下燥则结，景岳济川煎为主药；肠燥则膈食，五仁橘皮汤为主药，筋燥则痉挛，阿胶鸡子黄汤为主药……”。——指出燥邪所犯不同部位的症状与治疗方药。何廉臣按：“凡治燥病，先辨凉温。……治分温润、凉润二法”——指出凉燥与温燥的不同治法。2、上、中、下三焦不同治法——“上燥治气”“中燥增液”“下燥治血”因“燥胜则干”，易耗津伤液，故《内经》提出“燥者润之”“燥者濡之”，明确提出其治疗大法当是以“濡润”为主。叶天士根据本病的病变中心在肺，易伤津液，又每每由于肺津受伤而致大肠失濡，故曾提出了“上燥治气，下燥治血，此为评定”之说，后世进一步又补充了“中燥增液”之治法，自此，治燥之法趋于完整，并系统于三焦分证之概念中。（1）上燥治气——上燥，病多在肺，见于秋燥初期，肺受燥热，一方面肺不布津，复加之燥热病邪燔灼津液，致使肺失清肃，表现为发热，干咳无痰（“上燥则咳”），或少痰，气逆而喘，咽干鼻燥，胸满胁痛，心烦口渴，舌苔薄白而燥，舌边尖红赤等证。其治宜清润肺气，润燥养阴，代表方剂为清燥救肺汤。因肺主气，故“上燥治气”实指治“肺”而言。（2）中燥增液——中燥，病多在胃，见于秋燥中期，燥邪犯肺未解而入胃经，胃阴为燥热所伤，而见口渴（故言“中燥则渴”），干咳不已，口舌干燥，舌红少苔等证，治宜甘寒滋润，养胃增液，代表方剂有：少参麦冬汤、益胃汤、五汁饮等。（3）下燥治血——下燥病多在肝肾，见于秋燥末期，尽管秋燥病深入下焦者罕见，但燥病日久，可以伤及肝肾之阴，形成下燥之证。表现为：昼凉夜热，干咳便秘，舌干绛少津，脉虚细数等。或因水不涵木，筋脉失养而致虚风痉厥。治宜滋补肝肾，代表方剂如三甲复脉汤、大定风珠等。因肝肾同居下焦，肝藏血，肾藏精，精血互生，“乙癸同源”，故“下燥治血”，实指治肝肾而言。综上所述，秋燥病的治疗大法可概括为：濡之凉燥---辛开温润---杏苏散---禁纯辛散，以防伤津燥者濡润为主润之温燥---辛凉甘润---桑杏汤---禁纯甘润，以免恋邪轻者---桑杏汤上燥则咳，先伤肺津---治气，清润肺气重者---清燥救肺汤五汁饮三焦中燥则渴，次伤胃液---增液，滋养胃液沙参麦冬汤益胃汤加减复脉汤下燥则竭，终伤肝肾---治血，滋养肝肾一、二、三甲复脉汤大定风珠说明：有人认为“下燥则结”者（俞根初：“下燥则结，景岳济川煎为主药”），认为是燥邪由肺传入大肠，伤津劫液而致大便干结，其治宜润肠通便，方如景岳济川煎、增液承气汤、五仁橘皮汤、调胃承气汤加鲜生地、鲜首乌、鲜石斛等，此说亦通。盖津液乃血之一部分，故亦可言：“下燥治血”矣。（三）治禁前人有言（P96↓8）：“治火可用苦寒，治燥必用甘寒，火郁可以发，燥胜必用润；火可以直折，燥必用濡养”之说，指出了治火与治燥之不同治疗原则。《温病条辨-中-秋燥》汪瑟庵按（教材P96↓9）：“燥证路径无多，故方法甚简。始用辛凉，继用甘寒，与温热相似。但温热传至中焦，间有当用苦寒者；燥证则唯喜柔润，最忌苦燥，断无用之之理矣”——指出燥气为病，最忌“苦燥”，此乃经验之谈。秋燥治禁概括1、禁纯用辛散透发；2、禁纯用苦寒清热泻火。（四）分型论治1、邪在肺卫证治——桑杏汤【原文】《温病条辨-上-54、55》上-54（条辨P45）：“秋感燥气，右脉数大，伤手太阴气分者，桑杏汤主之”；上-55（条辨P46）：“感燥而咳者，桑菊饮主之”。【提要】论述燥（温燥）袭上焦肺卫的证治。【讨论】“秋感燥气”——言发病季节（秋）和病因（燥气）；“右脉数大”——言本证之脉，只有温燥才可以见到，指右寸脉而言（右寸属肺）；“伤手太阴气分”——言“温燥伤肺”，并非病入气分，此由“上燥治气”即指“治肺”而明矣。“感燥而咳”——感受燥气，仅仅发生咳嗽，乃为燥袭肺卫，病轻势浅，只需桑菊饮治之。综上所述，以方测证，本证尚有头痛，发热，微恶寒，咳嗽少痰，口鼻干燥，舌边尖红，苔薄白而干等一系列燥袭肺卫之征。小结【症】发热微恶寒，头痛少汗，口渴，咽干鼻燥，咳嗽少痰，或干咳，尿少而黄，舌边尖红，苔薄白而干，脉浮数而右脉数大。辨证要点：邪袭肺卫与津气干燥之证并见。【理】温燥初起，邪袭肺卫【法】辛凉甘润，轻透肺卫【方】桑杏汤（《温病条辨》），轻者用桑菊饮。桑杏汤：桑叶、香豉——轻宣透热杏仁、象贝——宣肺化痰止咳疏解表邪，清肺润燥栀子皮——质轻入上焦，以泄肺热沙参、梨皮——养阴润燥注意点：与风温初起相鉴别：相同点：邪在肺卫相异点：风温：风热病邪，发于冬春季节，肺卫表证，无津液干燥证，易逆传心包——疏风清热为主。秋燥：燥热病邪，发于秋季，肺卫表证与津液干燥证并见，传变较少——辛凉甘润为主。2、邪在气分证治（1）燥干清窍——翘荷汤词解：燥干清窍——病机名。指上焦气分燥热，化火扰及清窍致清窍不利而见耳鸣、目赤、龈肿、咽痛等症。【原文】《温病条辨-上-57》（条辨P46）“燥气化火，清窍不利者，翘荷汤主之”。【提要】论述上焦气分燥热扰及清窍的证治。【讨论】“燥气化火”——言病因与病机传变。燥袭肺卫不解，可以“化火”深入肺经气分。“清窍不利”——人有九窍，头面之眼、耳、鼻、口七窍为上窍，清阳之气皆出上窍，故上窍又称“清窍”（肛门和尿道为下窍，浊阴皆出下窍，故称“浊窍”）。“清窍不利”，言燥气化火，上扰清空，清窍为之不利，因而见两耳鸣响，