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全科医学SOAP书写及案例解析天津市第四中心医院社区卫生服务中心科室设置及职责一个中心和下设的5-6个社区站病历记录服务于工作内容体现诊疗思维和健康理念社区卫生服务中心设置全科医疗科:基本医疗妇儿保健科:妇女保健与计划生育技术指导儿童计划免疫科:社区儿童保健和预防接种预防保健科：1.卫生信息电子化管理2.卫生知识普及3.传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告4.传染病防治与突发公共卫生事件处置5.结核病防治6.艾滋病和重点地方病防治7.卫生监督协管服务8.大肠癌筛查中医科：国医堂建设口腔科：窝沟封闭医学影像科及医学检验科社区卫生服务社区站职责1.城乡居民健康档案管理2.老年人健康管理3.高血压患者健康管理4.糖尿病患者健康管理5.脑卒中患者健康管理6.重性精神疾病患者社区管理7.残疾人健康管理8.重点人群健康教育天津市社区公共卫生项目工作简介1.城乡居民健康档案管理2.老年人健康管理3.高血压患者健康管理4.糖尿病患者健康管理5.结核病防治6.艾滋病和重点地方病防治7.卫生监督协管服务8.大肠癌筛查9.窝沟封闭10妇女保健与计划生育技术指导11.社区儿童保健12.预防接种13.脑卒中患者健康管理14.重性精神疾病患者社区管理15.残疾人健康管理16.重点人群健康教育17.卫生信息电子化管理18.卫生知识普及19.传染病疫情和突发公共卫生事件相关信息报告20.传染病防治与突发公共卫生事件处置社区重点工作高血压、糖尿病患者健康管理服务方法•建立高血压或糖尿病患者底册•建立高血压或糖尿病患者健康管理档案•预约随访时间•实施随访•进行年度体格检查确定建档对象流程图服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么？慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇重性精神疾病患者您建立过健康档案吗？您愿意建立健康档案吗？（解释健康档案作用）入户前责任人员检查受访者是否建立了健康档案已经建档您的健康档案信息卡（医疗保健卡）？调取服务对象的健康档案更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0～6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡（医疗保健卡）居民健康档案封面附表1-1居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日天津市居民个人基本信息表附表1-2天津市居民个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□-□□□-□□□-□建档医生：建档日期：年月日性别0未知1男2女9未说明□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位所在居村常住类型1辖内户籍2辖外户籍3非户籍□民族1汉族2少数民族□建档方式1上站2入户3门诊□本人电话联系人联系电话文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/中专/技校5大学专科6大学本科及以上7不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员9无职业□婚姻状况1未婚2初婚3丧偶4离婚5再婚6分居7未说明□医疗费用支付方式1城镇职工医保2城镇居民医保3新农合4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□/□血型1.A2.B3.O4.AB5不详□RH阴性1否2是3不详□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品3毒物4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢阻肺6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称①时间/名称②时间□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□家族史父亲□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢阻肺6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他月经生育史月经情况————怀孕次.生育次.流产次.遗传病史1无2有：疾病名称□职业病危害因素接触史1无有：2粉尘3放射物质4物理因素5化学物质6其他□/□□工种危害名称从业时间年防护措施1无2有□□工种危害名称从业时间年防护措施1无2有□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□天津市居民家庭信息表附表1-3天津市居民家庭信息建档日期：□□□□-□□-□□编号：□□□－□□□□□户主姓名：家庭人口数：人现住人口数：人现住房使用面积：平米家庭成员基本资料序号姓名性别出生日期与户主关系婚姻状况职业现存健康问题备注□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□注：现存主要健康问题选填对应数字:1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12过敏体质13需要长期照顾的较重残疾者14吸烟15酗酒16肥胖17离婚18丧偶19其他补充更新记录：建档医生：家庭类型1空巢家庭2孤老家庭3单亲家庭4其他□生活环境厨房排风设施1无2抽油烟机3换气扇4烟囱□燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他□饮水1自来水2经净化的水3机井自来水4浅井水5河塘水□厕所1楼房卫生厕2公共水冲厕3公共旱厕4私用无害旱厕5简易私厕□天津市居民健康体检/慢性病患者年检表附表1-4天津市居民健康体检/慢性病患者年检表姓名：编号□□□-□□□□□日期：年月日责任医生：检查地点：1门诊2家庭3其他□症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22其它□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg血压初次复查/mmHg再次复查/mmHg身高cm体重Kg体质指数（BMI）Kg/m2腰围cm老年人健康状态自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）□认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率：1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□每次锻炼时间：分坚持锻炼时间：年锻炼方式：饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况：1从不吸烟2已戒烟3吸烟□日吸烟量：平均支开始吸烟年龄：岁戒烟年龄：岁饮酒情况饮酒频率：1从不2偶尔3经常4每天□日饮酒量：平均两是否戒酒：1未戒酒2已戒酒□戒酒年龄：岁开始饮酒年龄：岁近一年内是否曾醉酒：1是2否□饮酒种类：1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他□/□/□脏器功能口腔口唇：1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□齿列：1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）□咽部：1无充血2充血3淋巴滤泡增生□视力左眼：右眼：（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作□眼底*1正常2异常□查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□肺部1正常2异常□心脏1正常2异常□腹部1正常2异常□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□辅助检查空腹血糖*：mmol/L随机血糖*：mmol/L餐后小时初筛复查空腹血糖：mmol/L随机血糖：mmol/L餐后小时心电图*1正常2异常□血常规*血红蛋白g/L血小板×109/L白细胞×109/LWBC分类：嗜中性粒%；淋巴%；中间细胞群%天津市居民健康体检/慢性病患者年检表辅助检查空腹血糖*：mmol/L随机血糖*：mmol/L餐后小时初筛复查空腹血糖：mmol/L随机血糖：mmol/L餐后小时心电图*1正常2异常□血常规*血红蛋白g/L血小板×109/L白细胞×109/LWBC分类：嗜中性粒%；淋巴%；中间细胞群%尿常规*1正常2异常：尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他□血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L总胆红素μmol/L总蛋白g/L白蛋白g/L乙型肝炎表面抗原1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%胸部X线片*1正常2异常B超*1正常2异常其它检查1正常2异常现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现2高血压3夹层动脉瘤4动脉闭塞性疾病5其它□/□/□眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他□/□/□神经精神疾病1未发现2有□其他系统疾病1未发现2糖尿病3其它□/□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号/住家床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性：1规律2间断3不服药非免疫规划接种史名称接种日期接种机构健康评价1无异常2高血压3糖尿病4脑卒中5重性精神疾病6糖调节受损789□/□/□/□/□/□管理效果*高血压管理效果1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并存临床情况□/□/□糖尿病管理效果1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并存临床情况□/□/□脑卒中管理效果1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并存临床情况□/□/□精神疾病管理效果1控制满意2控制不满意3药物不良反应4并存临床情况□/□/□不良生活方式改善情况*健康指导1定期检查2纳入慢性病管理3建议复查4建议转诊□/□/□危险因素控制建议*1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标：Kg）6建议疫苗接种7其他□/□/□/□/□/□接诊记录表附表1-5接诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：医生签字：接诊日期：年月日老年人健康管理•（一）服务对象•辖区内60岁及以上常住居民。•（二）服务内容•每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。老年人健康管理服务流程根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·健康状态自评·生活自理能力评估·测量身高、体重、血压等·口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查;检测血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状况·吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查1.告知健康体检结果2.进行健康指导·生活方式·疫苗接种·骨质疏松预防·预防意外伤害3.告知下次健康管理服务时间老年人健康管理服务方法•体检后对老年人进行健康评价与分类处理，提出危险因素控制建议与健康指导。•体检同时进行慢病筛查工作（高血压筛查、糖尿病筛查、脑卒中筛查、重性精神疾病筛查）高血压、糖尿病患者健康管理•（一）服务对象•辖区内3