肠内肠外营养

肠内及肠外营养研究生：罗超指导教授：尹思能基本概念肠内营养（enteralnutrition，EN）是指经消化道给以较全面的营养素。根据组成不同，分为整蛋白型、短肽型、氨基酸型肠内营养。根据用途不同，可分为通用性和疾病导向型。根据口服途径分为口服和管饲型。肠外营养（parenteralnutrition，PN）是经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养素不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素以及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促成合成代谢并维持结构蛋白的功能。全部营养完全从肠外供给称全胃肠外营养（totalparenteralnutrtion，TPN）。营养不良造成的危害患者营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗正常人体能量的需求允许性低摄入纳入5个高质量RCT的系统评价结果提示围手术期相对低热卡（15~20kcal/kg.d）有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。即使是消化道瘘以及烧伤患者，每天的能量摄入量通常不超过2000kcal。临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008。正常人体能量的需求Harris-Bendeict公式法男：BEE(kcal／d)=66.4730+13.7513W+5.0033H-6.7750A女：BEE(kcal／d)=655.0955+9.5634W+1.8496H-4.6756A(W：体重,KgH：身高,cmA：年龄，年)体重法BBE=25-30Kcal/kgd×W近年来多数研究结果表明，Harris-Benedict公式较我国正常成人实际测量值高出了10％左右。体温升高1℃（37℃起），严重感染，大手术，骨折，烧伤，ARDS分别在上述基础上加12%，10%-30%，10%-30%，10%-30%，50%-150%，20%。一般需营养支持患者，推荐能量供给15~25kcal/kg.d。能量配比只有葡萄糖能显著抑制糖异生反应.碳水化合物提供50％~70％非蛋白质热量。每天碳水化合物摄入不应超过7g／kg(4.8mg／kg.min)。过多外源性的葡萄糖摄入将增加严重应激病人的呼吸和肝脏功能的负担。脂肪供能应占总能量的30％~50％(应激状态可高达50％)。每天脂肪摄入不应超过2g／kg。肠外营养在脂肪提供30%-50%热卡的条件下，达到葡萄糖的最佳耐受状态。健康成人氨基酸每天需求量约为0.8-1.0g/（kg.d）。其他包括电解质、维生素、微量元素和胰岛素。临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008。营养支持治疗肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)是是是否否否是否否是决定营养支持1．最近的体重减轻5%2．血清清蛋白35g/L3．淋巴细胞总数1.2×109/L胃肠功能是否存在暂不考虑营养支持肠内营养支持肠外营养支持病人能否正常进食静脉营养是否1w经口营养管喂营养中心静脉营养周围静脉营养营养物质供给是否充足维持原有方式加静脉营养补充营养支持治疗肠外营养(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养制剂肠外营养液基本组成氨基酸注射液脂肪乳剂葡萄糖电解质、维生素、微量元素和胰岛素氨基酸——蛋白质的基本结构单位氨基酸是提供机体最直接、最有效的氮源。静脉内给予的氮应由氨基酸提供，它比蛋白质供氮更合理，可直接参与合成代谢，快而有效，且无异性蛋白的副作用。正常成人每日蛋白质的基础需要量为0.8~1.0g/(kg.d)，相当于氮0.15g／(kg.d)。但其需要量可能随代谢的变化而提高到2g／(kg.d)。氨基酸的分类必需氨基酸(EAA)赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮组氨酸非必需氨基酸(NEAA)其它氨基酸1.氨基酸根据在体内是否能合成分为两类：必需氨基酸和非必需氨基酸。必需氨基酸（essentialaminoacid,EAA）：人体（或其它脊椎动物）必不可少，而机体内又不能合成的，必须从食物中补充的氨基酸，称必需氨基酸。对成人来说，这类氨基酸有8种，包括赖氨酸、蛋氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、缬氨酸、色氨酸和苯丙氨酸。对婴儿来说，组氨酸也是必需氨基酸。非必需氨基酸（nonessentialaminoacid,NEAA）可在动物体内合成，作为营养源不需要从外部补充的氨基酸。一般在植物、微生物必需的氨基酸均由自身合成，这些都不称为非必需氨基酸。对人来说非必需氨基酸为甘氨酸、丙氨酸、丝氨酸、天冬氨酸、谷氨酸（及其胺）、脯氨酸、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、胱氨酸。这些氨基酸由碳水化合物的代谢物或由必需氨基酸合成碳链，进一步由氨基转移反应引入氨基生成氨基酸。有些非必需氨基酸如胱氨酸和酪氨酸如果供给充裕还可以节省必需氨基酸中蛋氨酸和苯丙氨酸的需要量。2.氨基酸根据其结构又分为：芳香族氨基酸、杂环氨基酸和脂肪族氨基酸。其中支链氨基酸包括L-亮氨酸、L-异亮氨酸、L-缬氨酸。芳香族氨基酸:苯丙氨酸,色氨酸,酪氨酸。平衡氨基酸适用于蛋白质摄入不足、吸收障碍等氨基酸不能满足机体代谢需要的患者。18AA,18AA-I,18AA-II,18AA-III,18AA-IV,18AA-V；疾病专用氨基酸肾病（18AA-N）、肝病（3AA，6AA，20AA）、小儿（18AA-I,18AA-II）、烧伤（18-B）等。复方氨基酸复方氨基酸是由氨基酸、糖、电解质、微量元素、维生素及pH值调整剂等配制而成。复方氨基酸注射液如果没有特殊代谢限制的话，应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液，以补充必需氨基酸。混合液中必须含有8种必需氨基酸各种氨基酸之间的量符合国际公认的模型不同疾病对氨基酸的需求是不同的，如创伤状态下谷氨酰胺的需要量明显增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不良则以提供必需氨基酸为主等。复方氨基酸注射液复方氨基酸注射液（3AA）复方氨基酸注射液（9AA）8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）10%安平(复方氨基酸注射液20AA)10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-Ⅶ)20%力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）1.复方氨基酸注射液(18AA-I)该氨基酸没有L-胱氨酸而是L-半胱氨酸，含有无机盐。不含有过量的甘氨酸，可避免发生高氨血症。其L-赖氨酸为盐酸盐250ml:17.5g(总氨基酸)；500ml:35g(总氨基酸)2.复方氨基酸注射液(18AA-II)分为5%，8.5%，11.4%三种浓度；其L-赖氨酸为醋酸盐浓度总氨基酸含氮量5%250ml:12.5g1.975克8.5%250ml:21.25g3.5克11.4%250ml:28.5g4.5克5%浓度500ml:25g3.958.5%500ml:42.5g7克11.4%500ml:57g9克3.复方氨基酸注射液(18AA-Ⅳ)本品含有葡萄糖，但对糖尿病患者应慎用；L-赖氨酸为醋酸盐；与其他不同其L-色氨酸为N-乙酰基，规格3.4%浓度250ml:8.7g(总氨基酸)；500ml:17.4g(总氨基酸)4.复方氨基酸注射液（18AA-Ⅴ）本品含有木糖醇，并含有多种氨基酸的盐酸盐，大量输液注时可能导致酸碱失衡。木糖醇的输入量一日不得高于100g。必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为1.04：1本品含有38mmol/L的钠离子，46mmol/L氯离子，大剂量用药或电解质合并使用注意监测血清电解质。肝脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？肝功能不全患者的氨基酸代谢血浆氨基酸谱异常芳香族氨基酸(AAA)比例升高支链氨基酸(BCAA)比例降低导致脑内儿茶酚胺合成障碍和假性神经递质的形成，因而干扰了神经细胞的正常功能，引起肝昏迷。此类氨基酸制剂含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸，这三种支链氨基酸能促进蛋白质的合成、抑制蛋白质的分解，调节肝脏病患者氨基酸代谢紊乱及支链氨基酸与芳香族氨基酸比例失调引起的假性神经递质出现的肝性脑病，适用于急慢性肝炎、肝硬化、肝性脑病等患者。3AA，6AA，20AA加用精氨酸降低血氨水平强化机体的免疫作用含BCAA的氨基酸溶液改善蛋白质合成、分泌，提高血清白蛋白浓度体现BCAA益处，必须以摄入足够的蛋白质为前提避免应用一些含硫的氨基酸避免导致胆汁滞留避免发生肝脂肪变蒋朱明等.《临床肠外与肠内营养》胰腺炎患者营养支持的目的提供代谢必须的营养底物维持各脏器结构和功能提高对手术等治疗的耐受性胰腺炎患者该如何进行氨基酸营养支持？蒋朱明等.《临床肠外与肠内营养》急性胰腺炎时，以选择全胃肠外营养为宜全营养混合液方式最为合理有利胰腺炎伴单纯营养不良，多选用平衡型氨基酸伴有脏器功能障碍时，应视受损脏器选择对其有益的不平衡氨基酸溶液蛋白质占总热量的15％～20％蒋朱明等.《临床肠外与肠内营养》急性呼衰患者该如何进行氨基酸营养支持？需要呼吸机辅助呼吸的病人，建议供给能量25kcal/(kg·d)蛋白质供给量范围1～3g/(kg·d)，约占热量的20％需注意：对于急性呼衰的患者，给予过量的蛋白质反而增加呼吸做功，进一步损害患者的肺功能。但是长期蛋白质供应不足会引起营养缺乏。蒋朱明等.《临床肠外与肠内营养》肾脏疾病患者该如何进行氨基酸营养支持？肾功能不全患者的氨基酸代谢慢性肾衰时，必需氨基酸血浆浓度下降，而非必需氨基酸血浆浓度正常或升高。用于肾病氨基酸制剂复方氨基酸注射液(18AA-N)规格：200ml:12.250g(总氨基酸)含氮量为1.62g必需氨基酸（EAA）与非必需氨基酸(NEAA)比值为3.22：1；游离氨基酸总量为59.0g/L小儿用氨基酸注射液小儿复方氨基酸注射液(18AA-I)100ml:6.74g(总氨基酸)；250ml:16.85g(总氨基酸)小儿复方氨基酸注射液(18AA-II）100ml:6.0g(总氨基酸)（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）适应症：危重、创伤、需长期PN支持患者。禁忌症：严重肝、肾功能不全者禁用。对于需要PN支持外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽。(A)接受PN支持的危重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽。（A）临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，2008谷氨酰胺的重要作用增强免疫细胞功能不增加促炎因子的产生促进肌肉蛋白的合成改善氮平衡避免肠粘膜细胞的萎缩保护肠粘膜屏障减少感染并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)复方氨基酸不良反应高渗溶液从周围静脉输注时可能导致血栓性静脉炎输注过快可引起恶心、呕吐、胸闷、心悸等不良反应。肝肾功能不全患者可能出现高氨血症和血浆尿素氮的升高。长期大量输注可能导致胆汁淤积和黄疸。脂肪乳脂肪乳的构成、特点构成：脂肪乳剂注射液系由大豆油和卵磷脂等乳化而成的混悬液【1】特点：脂肪乳剂的能量密度高，1克脂肪氧化后可提供9卡路里(Kcal)热量。【1】陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第15版.北京:人民卫生出版社,2003.659～660.脂肪乳的适应症临床适用于需要高热量的患者,肾损害、禁用蛋白质的病人和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的无禁忌症的患者[1]含有的脂肪酸是参与皮肤的正常代谢,如缺乏可引起皮炎、伤口愈合不良等症状国内外应用TPN疗法抢救危重早产儿,提高了生存率和生存质量[2]【1】陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学.第15版.北京:人民卫生出版社,2003.659～660.【2】洪少贤,赖昌护,卓志强.全胃肠道外营养药在危重早产儿的应用.医药导报,2003,22(1):