急性缺血性卒中AIS机械取栓流程讲义

1内部使用急性缺血性卒中AIS机械取栓流程2内部使用操作流程要点555准备5种耗材Solitaire释放后维持5分钟Solitaire回拉前进行5个动作3内部使用*SimplicityclaimsbasedondevicesrequiredperInstructionsPerUse.Devicesquotedarerequiredtotreatvesselsfrom2-4mmasindicaetdintheinstructionsPerUse.“You’vemadethistooeasy!”–Dr.LeiFeng,KaiserPermanente,LosAngelesSolitaire™FR取栓耗材导引导管微导管微导丝注射器Solitaire™FR4mmSolitaire™FR6mmSolitaire™FR取栓仅需5种耗材⑤4内部使用Solitaire™FR取栓操作流程•明确闭塞部位•微导管定位•支架输送•支架定位•支架释放•支架回拉•取栓后操作Confidential5内部使用Solitaire™FR取栓操作流程•明确闭塞部位血栓近端：主动脉弓造影/目标血管近端造影血栓远端：通过血栓后行微导管造影•微导管定位•支架输送•支架定位•支架释放•支架回拉•取栓后操作Confidential6内部使用操作步骤1.1明确动脉近端闭塞部位1.1主动脉弓/选择性造影，明确近端闭塞部位（黑色线条区域为造影剂分布区域）7内部使用操作步骤1.1明确动脉近端闭塞部位1.1主动脉弓/选择性造影，明确近端闭塞部位（黑色线条区域为造影剂分布区域）大脑中动脉闭塞：•Solitaire™FR4mm型号适用于2.0-4.0mm直径的血管•需用内径至少0.021in的微导管（选择Rebar18）8内部使用操作步骤1.2明确动脉远端闭塞部位1.2单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓，到达血栓远端，如不确定可撤出导丝，以1ml注射器行微导管造影，明确血栓远端位置、分支灌注情况，并判断微导管是否在真腔内9内部使用微导管造影可能增加出血风险•造影剂对缺血区血脑屏障的毒性反应（剂量依赖）1ml注射器向微导管内推注0.3-0.5ml的50%造影剂，此时不进行造影•闭塞血管内所承受的推注压力2.5ml注射器抽吸生理盐水/肝素生理盐水，推注0.3-0.5ml入微导管进行造影1.MicrocatheterContrastInjectionsDuringIntra-ArterialThrombolysisMayIncreaseIntracranialHemorrhageRisk.Stroke.2008;39:3283-3287.2.Microcathetercontrastinjectionsduringintra-arterialthrombolysisincreaseintracranialhemorrhagerisk.JNeuroInterventSurg2010;2:115-119.10内部使用微导管头端微导管头端微导管造影11内部使用操作步骤1.2明确动脉远端闭塞部位1.2单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓，到达血栓远端，如不确定可撤出导丝，以1ml注射器行微导管造影，明确血栓远端位置、分支灌注情况，并判断微导管是否在真腔内大脑中动脉闭塞：确认血栓长度，选择合适长度支架12内部使用13内部使用方案1.微导管头端超过血栓远端，以确保当Solitaire™FR完全释放后，支架有效长度可以覆盖血栓两端；微导管头端marker所在位置即为支架远端拟到达位置。操作步骤2.1微导管定位微导管头端标记为支架远端拟到达位置14内部使用方案2.微导管头端超过血栓远端，置于M2平直分支，可于侧位确认，此种方案下可不行微导管造影；如进行微导管造影，应特别注意，低压力，低浓度，小剂量。支架以血栓近端定位（支架近端标记距血栓近端≥11mm）操作步骤2.2微导管定位15内部使用Solitaire™FR取栓操作流程•明确闭塞部位•微导管定位•支架输送•支架定位•支架释放•支架回拉•取栓后操作Confidential16内部使用将保护鞘部分插入Y阀，远端不要超过红色虚线，适度锁紧Y阀，之后确认液体由保护鞘远端进入保护鞘，并从近端出口流出，从而实现保护鞘冲洗操作步骤3.冲洗保护鞘保护鞘远端加压冲洗水17内部使用松开Y阀，将保护鞘置于微导管毂前段，直至确认鞘前端就位①，顶在内壁。固定Y阀然后将Solitaire™FR血流再通装置推送进入微导管，待推送导丝柔软部分（银色）完全进入微导管②，再前进10cm后移除导入鞘。操作步骤4.将Solitaire™FR送进微导管保护鞘头端微导管毂输送导丝柔软段输送导丝强支撑段②①18内部使用Solitaire™FR取栓操作流程•明确闭塞部位•微导管定位•支架输送•支架定位远端定位（根据微导管，超过血栓远端）近端定位（支架近端标记距血栓近端≥11mm）•支架释放•支架回拉•取栓后操作Confidential19内部使用警告：如果推送过程中遇到额外阻力，应停止推送，确认受阻原因，在阻力存在下强行推送可能导致装置破坏和/或患者受损害持续推进Solitaire™FR直至其远端放射显影标记超过血栓（不要推出导管），与微导管marker重合尽量确保血栓位于支架有效长度的中后段。操作步骤5.定位5.1支架远端标记与微导管头端标记重合5.2支架近端标记距血栓近端至少11mm20内部使用Solitaire™FR取栓操作流程•明确闭塞部位•微导管定位•支架输送•支架定位•支架释放•支架回拉•取栓后操作Confidential21内部使用释放Solitaire™FR时，需固定（控制）推送导丝以保持支架在原位不动，同时将微导管向近端方向收回尽量缓慢，避免张力瞬间释放切割血栓，引起远端栓塞操作步骤6.1释放22内部使用确保支架完全释放：微导管头端必须撤至Solitaire™FR近端放射显影标志完全暴露操作步骤6.2释放（相当于实施一次临时支架成形术）近端标记微导管头端≥11mm近端标记23内部使用1.InterventionalNeuroradiology.2009;15:209-214.2.Stroke.2010;41:2559-2567.1224内部使用操作步骤6.3释放（临时支架成形术）注意：Solitaire™FR释放后应在原位保持5分钟1、开放闭塞动脉，迅速为远端供血，提升缺血耐受；2、新鲜血液是最好的溶栓剂（带有纤溶酶，TPA）3、增加血栓与装置紧密结合程度，提高取栓成功率。25内部使用Solitaire™FR取栓操作流程•明确闭塞部位•微导管定位•支架输送•支架定位•支架释放•支架回拉•取栓后操作Confidential26内部使用操作步骤7.取栓前5步曲取栓时微导管头端位置3-4mm前进取栓前微导管头端位置①②27内部使用•如未使用Navien™颅内支撑导管，视情况应将导引导管尽量前送，缩短支架回撤至导引导管内距离；•关闭各路冲洗盐水；•在导引导管尾端Y阀连接50ml注射器，助手进行持续负压抽吸③④⑤操作步骤7.2取栓前5步曲两个注射器，一个备用28内部使用•将Solitaire™FR和微导管作为整体回撤。•回撤过程中，应注意以下情况：①起始时尽量慢，防止可能存在的器械与周围结构“卡锁”（如路径迂曲造成系统张力高，血管痉挛，动脉粥样斑块，回拉时硬质栓子形态改变等）；②遇特别迂曲或明显变径的血管部位时，应略降低回撤速度，减少血栓逃逸可能；③进入导引导管时应注意感觉是否存在阻力•导引导管尾端注射器持续抽吸，直到Solitaire™FR撤出，并有通畅的倒流血流操作步骤8.回撤29内部使用Rebar27约为40cmRebar18约为36cm整体回拉至微导管颜色变浅部分时应注意（图A红色箭头处），此时距离微导管头端在约30-40cm（具体数值见图B），支架即将拉出；继续回拉约30cm，此时支架应在导引导管尾端或Y阀内（图C红箭）ACBD方案1：快速分离Y阀，连同Solitaire™FR和微导管一起与导引导管分离，连接另一注射器于导引导管尾端，继续抽吸，直至有通畅逆向血流（图D）；方案2：松开Y阀尾端（图C黄箭），直接拉Solitaire™FR和微导管至Y阀外（注射器抽吸不要停止），之后分离Y阀，连接另一注射器于导引导管尾端，继续抽吸，直至有通畅逆向血流。导引导管微导管30内部使用Solitaire™FR取栓操作流程•明确闭塞部位•微导管定位•支架输送•支架定位•支架释放•支架回拉•取栓后操作Confidential31内部使用操作流程9.取栓后•如果需要进行二次取栓，推荐使用原装置。③Solitaire™FR清洗后应装入保护鞘内，重复前述步骤再次取栓。②“开放结构”可在清洗时展开，易于去除附着的血栓，快速进行再次取栓①推装置尾端，从微导管的头端轻柔取出Solitaire™FR，以减少装置和微导管内腔涂层磨损。33内部使用0级1级2a级RecommendationsonAngiographicRevascularizationGradingStandardsforAcuteIschemicStroke:AConsensusStatement.Stroke.2013;44:2650-2663.34内部使用2a级2b级3级较大脑前动脉显影排空延迟白色虚线区域无灌注RecommendationsonAngiographicRevascularizationGradingStandardsforAcuteIschemicStroke:AConsensusStatement.Stroke.2013;44:2650-2663.35内部使用操作步骤10、快速取栓，血运再通注意控制血压，防止出血！36内部使用321同一处血管不要尝试取栓3次以上。每个Solitaire™FR装置不要进行2次以上取栓操作每个新的Solitaire™FR装置需要重新配置1条新微导管操作流程小结555准备5种耗材。释放维持5分钟回拉前进行5个动作37内部使用Navien™颅内支撑导管Navien™颅内支撑导管L-ICAL-ECAL-ACANavien™：ICA岩段到M2常规的导引导管造影（最高到ICA颈段末端）L-MCA38内部使用Solitaire™FR支架取栓术中，应用Navien™的优势•高到位，为Solitaire™到位提供稳定的支撑1•大孔径回吸，血流翻转，降低取栓过程中的远端栓塞1-2•血栓近端放置，缩短回拉距离，降低潜在的内皮损伤风险•同时使用支架取栓和原位抽吸两种技术，发挥协同作用，提高取栓效率，缩短取栓时间1•Navien™近距离放置，减少二次取栓的操作时间2提高效率，降低风险，缩短手术时间！1.2015AHA/ASAFocusedUpdateofthe2013GuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStrokeRegardingEndovascularTreatment.2.IntermediateCathetersReducetheLengthofMechanicalThrombectomyProceduresinAcuteBasilarArteryOcclusions.ClinNeuroradiol.2015Jan15.[Epubaheadofprint]39内部使用6F/.072”Navien™颅内支撑导管尺寸5F1055F1155F1256F956F1056F115Stroke岩段到大脑中动脉基底动脉（大孔径回吸/局部抽吸）岩段到眼动脉段（大孔径回吸）Navien™颅内支撑导管的潜在使用部位5F/.058”40内部使用支架取栓补救治疗方案•动脉溶栓•原始方法机械碎栓•动脉血管重建+/-支架•特殊支架取栓技术41内部使用动脉溶栓1、rt-PA：0.3mg/kg，极量22mg，稀释为1毫克/毫升，远端团注2毫克，超过2分钟（A），之后回撤入血栓