第四章影响药物作用的因素

1第四章影响药物作用的因素药物作用受药物、机体和环境等因素综合影响，可致临床效果因人而异，故需用药个体化以满足用药安全有效。第一节药物因素以量效关系为基础，作用部位的药物数量决定起效快慢、作用强度及维持时间，即给药剂量是最基本的影响因素。其他：一、药物剂型与制剂同种药物，可因制剂、剂型及具体的用药方式不同，其效应也会有差异。二、给药途径给药途径影响药物吸收的速度与程度，进而影响起效快慢、作用强度及维持时间。不同给药途径，同一制剂药物作用性质亦可不同。例如：MgSO4口服：导泻、利胆；肌内注射：抗惊厥、降低血压。三、给药时间许多药物给药时间或时机有相应要求。可根据：出现所需效应的时间，如催眠药临睡前口服。减少影响因素的干扰，如空腹口服免受食物影响吸收。减少药物不良反应，如胃肠刺激性的药物于餐时或餐后口服。顺应生物节律，如糖皮质激素类药每日或隔日上午8时一次顿服。四、长期用药长期反复用药可引起机体（包括病原体）对药物反应发生变化，主要表现为耐受性、耐药性和依赖性；突然停用可发生停药反应。耐受性（tolerance）：机体在连续多次用药后反应性降低的现象。耐药性（resistance）：病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物的敏感性降低的现象，也称抗药性。五、药物相互作用2药物相互作用（druginteraction）是指联合应用两种或两种以上药物时，由于药剂学、药动学或药效学的原因，影响药物的效应，使之增强或减弱。广义=体内药物相互作用（狭义）+体外配伍禁忌联合用药结果：药物效应增强称为协同（synergism），药物效应减弱称为拮抗（antagonism）。联合用药目的：疗效协同、不良反应拮抗、耐药性延缓（一）体外配伍禁忌药物在体外配伍时，发生的物理、化学变化而降低疗效，甚至产生毒性而影响药物的使用，称为配伍禁忌（incompatibility），属药剂学相互作用。对策：药物在选用溶媒稀释和制剂混合或混入补液前应查阅药品说明书，查对配伍禁忌。例如，乳糖酸红霉素先用灭菌注射用水溶解稀释后，才可进一步稀释于生理盐水，直接用生理盐水溶解易发生沉淀。（二）体内相互作用体内药物相互作用：主要指一种药物在体内对另一种药物药动学或药效学的影响，从而使之减效、失效或增效及引起各种不良反应。1．药动学相互作用联用的药物，可影响药物的吸收、分布、代谢、排泄过程，改变药物在体内的浓度和动态规律，而呈现药效学方面的变化。1）影响药物的吸收硫酸亚铁与四环素同时口服，两药在肠道内可形成难溶性的络合物，吸收都减少。2）影响药物的分布低结合力药物（A）被竞争同一血浆蛋白的高结合力药物（B）从已与血浆蛋白结合的位点竞争性置换，则：A药：游离型的血药浓度增加，效应增强，甚至产生毒性。3）影响药物代谢酶的活性药酶诱导剂（A）与被药酶代谢的药物（B）合用，则B药：代谢加速，作用减弱；t1/2缩短；作用维持时间缩短。4）影响排泄的相互作用3（1）影响肾小管对药物的重吸收药物（A）碱化尿液，则酸性药物（B）在尿液中解离多，重吸收少，排泄多、快。（2）影响肾小管对药物的分泌A、B两药经肾小管细胞同一主动转运系统分泌，发生竞争性抑制，若A药分泌受阻，则A药：排泄减少、减慢，t1/2延长。2．药效学相互作用一种药物以直接或间接的方式改变另一种药物的作用。协同：相加；增强；增敏。拮抗：药理性；生理性；生化性；化学性。第二节机体因素不同的个体或同一个体的不同状态下，受机体方面的诸因素，如年龄、性别、遗传、精神因素、病理状态等影响，可使药物效应发生变异（variation）。一、生理因素（一）年龄通常所说的药物剂量，是指18~65岁成年人药物的平均剂量，小儿与老年人由于生理特点不同，对药物的反应与成年人有所不同。1．儿童参考用药剂量可根据体重、年龄、体表面积，套用相应公式换算或参照老幼药物剂量折算表。2．老年（1）选择药物宜选能缓解症状、减轻痛苦、纠正病理过程，且不良反应轻的药物给予对因、对症治疗。一般合用药物不宜超过3或4种，以免加重不良反应。（2）确定剂量原则上应使用最少的药物进行治疗，且应用最低有效剂量，或者是由小剂量逐渐增大，直至找到最适宜的剂量。老年人一般采用成人剂量的1／2~2／3或3／4为宜，最好是剂量个体化。4（3）合理饮食（二）性别月经期、妊娠期、哺乳期女性用药需考虑相关影响。（三）个体差异少数人对药物的反应存在质和量的差异。量的差异：高敏性和低敏性。质的差异：变态反应和特异质反应。高敏性（hypersensitivity）：机体对某些药物特别敏感，应用较少的剂量即可产生较强的作用。低敏性（hyposensitivity）：机体对某些药物敏感性低，必须应用较大剂量方可呈现应有的治疗作用。二、遗传因素遗传的基因组成差别构成了机体对药物反应性的差异，遗传药理学（geneticpharmacology）就是研究机体遗传因素对药物反应影响的学科。三、精神因素医护人员的语言、态度和患者情绪等均可影响药物的疗效，医护人员应充分调动精神因素中乐观积极的一面以提高疗效。安慰剂（placebo）是指无药理活性的物质，对一些慢性疾病，如高血压、心绞痛等能产生一定的疗效，为精神因素所致。但在评价药物的疗效时，应尽量排除精神因素的干扰。四、病理状态疾病可改变机体对药物的敏感性和体内过程而影响药物效应。第三节环境因素环境中温度、湿度、噪声、光照、通气等物理条件的变化也可影响药物作用。社会及家庭环境容易影响人的精神状态，社会和谐、家庭和睦有助于心理调控，有利于发挥药物治疗作用。