痉挛的评定与治疗

汇报人：李根弟杨静指导老师：杨家纯老师痉挛的定义痉挛，又称为强直、阵挛、痛性痉挛，是由不同中枢神经系统疾病引起的，以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分。临床上痉挛多见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病变、脑瘫和多发性硬化症等。病因及发病机制肌痉挛主要源于反射过程中中枢抑制作用的减弱，同时也存在中枢兴奋作用的增强。见痉挛的常诱因关节快速活动各种疼痛各种情绪激动和紧张各种内脏器官疾病的发作尿潴留和泌尿器官感染临床表现肌张力增高；腱反射活跃或亢进、阵挛；异常脊髓反射；被动运动阻力增加、运动协调性降低；异常运动模式；可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度、疼痛等外在因素发生变化。防止肌肉萎缩防止深静脉血栓防止肢体水肿，骨质疏松维持姿势、转移、站立甚至行走增加运动的阻力，使随意运动难以完成由于阻力增加，运动迟缓，难以控制，难以完成精细动作由于反应迟钝，动作协调困难，容易摔倒容易发生压疮等并发症影响步态和日常生活痉挛的好处痉挛的坏处评定改良Ashworth分级法评定标准被动关节活动度检查标准级别评定标准Ⅰ轻度在PROM的后1/4，即肌肉靠近它的最长位置时出现阻力。Ⅱ中度在PROM的后1/2时即出现阻力。Ⅲ重度在PROM的后1/4，即肌肉在其最短的位置时已出现阻力，使PROM难以完成。Penn分级法评分标准级别评定标准0级无痉挛1级刺激肢体时，诱发轻、中度痉挛2级痉挛偶有发作，＜1次/小时3级痉挛经常发作，＞1次/小时4级痉挛频繁发作，＞10次/小时Clonus分级法标准级别评定标准0级无踝阵挛1级踝阵挛持续1-4秒2级踝阵挛持续5-9秒3级踝阵挛持续10-14秒4级踝阵挛持续≥15秒综合痉挛量表（CSS）主要应用于脑损伤和脊髓损伤后下肢痉挛的评定。以踝关节为例，CSS评定内容包括：跟腱反射、踝跖屈肌群肌张力、踝阵挛，其评定方法如下：(1)跟腱反射：患者仰卧位，髋外展，膝屈曲。检查者使踝关节稍背伸，保持胫后肌群一定的张力，用叩诊锤叩击跟腱。0分：无反射；1分：反射减弱；2分：反射正常；3分：反射活跃；4分：反射亢进。(2)踝跖屈肌群肌张力：患者仰卧位，下肢伸直，放松。检查者被动全范围背伸踝关节，感觉所受到的阻力。0分：无阻力(软瘫)；2分：阻力降低(低张力)；4分：正常阻力；6分：阻力轻到中度增加，尚可完成踝关节全范围的被动活动；8分：阻力重度(明显)增加，不能或很难完成踝关节全范围的被动活动。(3)踝阵挛：患者仰卧位，下肢放松，膝关节稍屈曲。检查者手托足底快速被动背伸踝关节，观察踝关节有无节律性的屈伸动作。1分：无阵挛；2分：阵挛1—2次；3分：阵挛2次以上；4分：阵挛持续，超过30秒。判断标准：7分以下无痉挛，7—9分(不含7分)轻度痉挛；10—12分中度痉挛；13—16分重度痉挛。二、仪器评定（1）屈曲维持试验：用于上肢痉挛的评定方法。（2）钟摆试验：钟摆试验主要用于下肢股四头肌与腘绳肌痉挛程度的定量评定。正常人摆动呈正弦曲线模式。痉挛存在时，下肢摆动受限，并很快回到起始位，呈现出一种与正常情况不同的摆动形式，并随痉挛轻重而有一定差异。痉挛越严重，摆动受限越明显（3）便携式测力计：对于长期痉挛的患者可采用此法评定。通过不同速度下的被动运动，记录达到被动运动终点时便携式测力计的读数，来表达痉挛的程度。（4）等速装置评定：可分别用等速摆动试验和等速被动测试。主要对痉挛的速度依赖性做出评定。日常生活活动能力评定功能障碍1.运动功能障碍：表现为肌张力增高，关节活动范围受限。2.心理功能障碍：合并慢性疼痛患者可致烦躁、沮丧、焦虑、抑郁。3.日常生活活动能力受限。4.压疮：痉挛导致异常躯干和肢体姿势，患者体位变动减少，长期受压部位易发生压疮。5.疼痛：严重痉挛可致肢体疼痛，使患者更不愿活动患肢而影响其功能的恢复。评定的影响因素痉挛的神经性因素痉挛的速度依赖性患者的努力程度精神因素的引导环境变化的影响评定时患者的体位康复治疗良肢位摆放的姿势体位，可使异常增高的肌张力得到抑制，如脑血管意外、颅脑外伤的急性期采取卧位抗痉挛模式体位，可减轻肌痉某些姿势和体位可减轻肌痉挛。患者应从急性期开始采取抗痉挛挛；脊髓损伤患者利用斜板床站立，也可减轻下肢肌痉挛；脑瘫患儿应采取正确抱姿等。物理疗法：（神经发育疗法、手法治疗、功能性活动训练、物理因子疗法）药物治疗神经阻滞疗法手术疗法康复治疗物理治疗（1）温热疗法：可止痛及扩张末梢循环，同时有抑制痉挛的作用，常用的方法有①温水浴②超短波③红外线。（2）冷疗法：寒冷因子的刺激能抑制肌梭的活动，使神经传导及传导速度降低，从而缓解痉挛。常用的方法有①冷水槽法②冰块致冷法。（3）生物反馈疗法：应用相应的声、光仪器表的反馈信号系统，让患者直观看到自身瘫痪肢体的痉挛问题并使其尝试放松痉挛的肌群，努力根据反馈指示进行主动活动。（4）震动疗法：是一种促进主动肌的手段，将振动理疗仪设置在频率100Hz左右、振幅0．5～3．5mm的振动上，施于拮抗肌的肌腱上或腱腹处，持续10～15分钟。因反射性的交互抑制原理使痉挛减轻。（5）功能性电刺激治疗：能够促进上运动神经元瘫痪的主动肌运动和抑制主动肌痉挛。常采用对痉挛肌的拮抗肌群进行电刺激通过神经的交互支配反射性地降低痉挛肌的张力。康复治疗运动疗法（1）正确的体位：保持肢体抗痉挛的良好体位称为良肢位，可以预防痉挛的产生。（2）被动运动和按摩：采用温和、缓慢、持续的牵张手法对痉挛的肢体进行牵拉，可降低肌张力，有利于进行其他功能训练，只是维持的时间较短，约数十分钟。此外可配合中医的按摩手法，深入且较长时间的肌肉按摩对缓解痉挛有一定的帮助，如推法、按揉法、擦法和挤压法等进行综合应用以降低肌痉挛。（3）神经生理学疗法分别包括①Rood技术②Bobath技术③Brunnstrom技术④PNF技术。矫形器的使用矫形器用以治疗痉挛的目的是保持抑制痉挛的肢位和防止及矫正痉挛导致的挛缩。在肌肉痉挛情况下，矫形器能在一定程度上通过对肌肉的持续牵伸，保持骨骼、关节的稳定，达到减缓肌痉挛、疼痛，预防和(或)矫正畸形，防止关节挛缩，促进正常运动模式建立的作用。康复治疗药物治疗1.巴氯芬：是一种肌肉松弛剂，可抑制脊髓单突触和多突触神经元之间的传递，从而达到缓解痉挛的目的。2.替扎尼定：为中枢性肌肉松弛药，主要作用部位在脊髓。通过抑制神经末梢兴奋性氨基酸的释放，以抑制引起肌张力过高的多突触反射，达到缓解痉挛的作用。康复治疗牵伸训练被动牵伸被动牵伸是物理治疗缓解痉挛手法技术中最常用的方法，它不但可以起到暂缓痉挛及保持痉挛肌群纤维的长度，而且还可以维持关节的活动范围，防止关节挛缩变形。治疗前评价–痉挛的程度及分布情况；–受影响关节的活动范围；–痉挛肌群纤维的走向和伸展性；–痉挛肢体有无疼痛、异位骨化、骨质疏松现象等躯干的被动牵伸躯干肌肉痉挛不但阻碍了心肺功能的正常发挥，限制了躯干屈、伸和旋转等动作的发挥，也给患者肢体运动功能的恢复和日常生活动作的完成带来了巨大的障碍。–患者仰卧位，治疗师立于患者身体的一侧，被动的屈曲患者的一侧或双侧下肢后，用一只手固定患者一侧的肩胛带，另一只手固定同侧骨盆，然后缓慢地把其骨盆推向对侧，实施对患者一侧或双侧躯干肌群的牵拉注意事项使患者身心尽可能放松，特别是使痉挛肢休放松方法的选择(如训练环境设施、室内的温度、患者体位的选择等);牵拉痉挛肢体各部位操作时的顺序排列，如由头到脚，由近端到远端的循序等;牵拉时，对痉挛肢体固定方法和操作手法的选择;牵拉的方向要与正常的关节运动方向一致，防止以联合的运动方向进行，如肩关节外展加外旋的联合运动方向等;牵拉力度的施加应缓慢进行，当遇到较大抵抗时(痉挛的强度增加)，应稍作短暂的停留，然后，待阻力略微减缓后，在继续进行;牵拉痉挛肌肉伸展性的范围，一般以关节的活动范围为准，防止过度牵拉，引起肌肉损伤的现象出现;在牵拉的末端(或关节活动范围的末端)，做5-10秒的短暂停留，待痉挛缓解后，在缓慢地回到起始位;对于跨越两个或多个关节的肌群(如腘绳肌)，应先对每一个关节进行牵拉，之后，再对整个肌群进行牵拉;每次牵拉的数量不限，约关节的每个运动方向3~5次，如果，痉孪较严重的部位，还可做多次的牵拉，直到达到缓解肌肉痉挛的目的。