住院费欠费申请单

医院住院费欠费申请单患者姓名性别年龄科别床号住院号单位或住址：住院费别：入院诊断：主管医生：已发生住院费金额：核对人签名：申请欠费金额：申请人签名：联系电话：身份证号：与患者关系：时间：年月日同意欠费金额：审批签字：时间：年月日备注：1.欠费单和记账收据一起交财务科。2.已发生住院费用由主管医生或收费员在系统内核对后签字医院住院费欠费申请单患者姓名性别年龄科别床号住院号单位或住址：住院费别：入院诊断：主管医生：已发生住院费金额（大写）：核对人签名：申请欠费金额：申请人签名：联系电话：身份证号：与患者关系：时间：年月日同意欠费金额：审批签字：时间：年月日备注：1.欠费单和记账收据一起交财务科。2.已发生住院费用由主管医生或收费员在系统内核对后签字