从GOLD2017更新到中国慢阻肺临床实践

从GOLD2017更新到中国慢阻肺临床实践审批编号：450.933,022有效期至2017年12月4日仅供医疗专业人士参考，详细处方资料备索GOLD2017慢性阻塞性肺疾病全球倡议正式发布20012011200620172011GOLD对慢阻肺评估方式和管理的模式有了较大的更新，并涵盖了2个新的章节：COPD急性加重期和合并症。2001年第一版GOLD发布，为慢阻肺的规范化诊治提供了指导。GOLD2017对多个章节进行了更新，主要涉及慢阻肺定义、综合评估工具、治疗方案等方面。为慢阻肺的个体化治疗提出更多的治疗选择。2006GOLD对慢阻肺的定义、肺功能评估、发病机制、治疗策略等方面进行了更新。2011REPORT2001REPORTGOLD2001,2006,2011,2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD个体化方案中国实践权威诊疗策略全球视野权威诊疗策略推荐与个体化治疗，如何平衡？在临床运用中，针对不同患者的病情进行个体化治疗十分重要，需要将GOLD诊疗策略与中国临床的实践结合起来。CONTENTS目录GOLD2017诊疗策略更新要点01思考：结合诊疗策略更新，如何为中国患者制定个体化的治疗策略？02GOLD2017共六个章节的主要更新点章节主要更新点Chapter1慢性阻塞性肺病的定义修正为包括呼吸道症状的影响和慢阻肺疾病进展过程中肺组织和气道的异常。讨论了慢性阻塞性肺疾病的发生发展与宿主因素和环境因素的相互作用。Chapter2ABCD组评估工具修订为使用呼吸道症状和急性加重来评估ABCD分组。肺功能在慢阻肺全程管理的作用被更新。Chapter3增加了吸入器技术的评估和定期评估以期改善治疗结果。增加自我管理、肺康复、综合治疗和姑息治疗等证据。根据最新信息，建议实施无创通气,氧疗和肺减容等措施。Chapter4评估症状和未来急性加重的风险提供稳定期慢阻肺药物管理地图。介绍了更为个体化的治疗方法及升降级的药物治疗方法。Chapter5提出了详细的出院和跟进标准,包括综合护理团队。Chapter6详细介绍了心血管疾病和其他重要的合并症的管理策略。概述了多重发病和复方用药等复杂问题。GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD定义和概述更新解读GOLD2017——慢阻肺定义的更新GOLD2016慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限呈进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重和并发症影响着疾病的严重程度。GOLD2017慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的以持续的呼吸道症状和气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，呼吸道症状和气流受限是由有毒颗粒或气体导致的气道和/或肺泡异常引起的。•首次将“持续的呼吸道症状”写入定义。以“气道和/或肺泡异常”的病理结果取代旧定义中的“慢性炎症反应的增加”病理机制，炎症反应增加带来的结果更为直观展现。•“持续的呼吸道症状”更贴近临床实践，给临床医生一个清晰提示，需要重视伴有慢性呼吸道症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）的患者。GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD2017:肺部及全身性炎症是慢阻肺的重要病理机制之一GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD病因学吸烟和污染物宿主因素病理生理学肺生长受损肺功能加速下降肺损伤肺部&全身性炎症病理学小气道紊乱或异常肺气肿全身性症状气流受限持续性气流受限临床表现症状急性加重并发症•慢性炎症导致肺结构性变化，小气道狭窄和肺实质破坏，最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏，降低肺弹性回缩力。烟草烟雾及其他刺激物1肺泡巨噬细胞上皮细胞肺泡壁破坏(肺气肿)蛋白酶中性粒细胞弹性蛋白酶MMP-9腺体分泌增加（慢性支气管炎）TGF-β纤维化(慢性阻塞性支气管炎)成纤维细胞中性粒细胞Tc1细胞单核细胞Th1细胞CXCL1CXCL8CXCR3CXCR2CCR2CCL2CXCL9,10,111.IchinoseM.AllergologyInternational.2009;58:307-313.2.O'DonnellR,etal.Thorax.2006May;61(5):448–454.炎症是慢阻肺疾病进展的核心机制1,21.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated20172.HoggJC,etal.Lancet2004;364(9435):709-721小气道病变（阻塞性支气管炎）慢性炎症导致：•小气道结构改变和狭窄（气道纤维化，气道腔粘液栓，气道阻力增加）肺实质破坏（肺气肿）炎症过程导致：•肺泡支撑结构丧失•弹性回缩力降低气道在呼气时保持开放的能力减弱气流受限（通过肺功能检测评估）慢阻肺气流受限发病机制1：残障死亡气流受限进行性下降2：从未吸烟或对香烟不敏感50岁时戒烟65岁时戒烟年龄（岁）FEV1（占25岁时数值的百分比）气道炎症导致慢阻肺气流受限进行性发展1.WedzichaJA,etal.Lancet2007;370:786-796.2.AnzuetoA,etal.ProcAmThoracSoc2007:4:554–564.全身性炎症支气管狭窄水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气气道炎症发生气道炎症加剧诱发因素（细菌、病毒、污染等）慢阻肺急性加重机制：——慢性炎症基础上发生的急性炎症加重2气道炎症加剧导致慢阻肺急性加重诊断和初始评估更新解读GOLD2017——慢阻肺诊断的更新GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD症状呼吸困难慢性咳嗽慢性咳痰危险因素宿主因素（如遗传因素、先天/发育异常等）吸烟职业室内外空气污染肺功能检查：确立诊断必需•吸烟是最常见的影响慢阻肺发生、发展的危险因素，除了吸烟、室内外环境和职业因素外，还增加遗传因素、先天/发育异常等宿主因素。•慢阻肺的诊断标准仍未变，即基于临床因素进行肺功能检测，若支气管舒张剂后FEV1/FVC70%即可确诊慢阻肺。GOLD2017——综合评估工具的更新GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD肺功能检查确诊慢阻肺评估气流受限程度评估症状/急性加重风险吸入支扩剂后FEV1/FVC0.7FEV1%预测值急性加重史症状≥2或≥1次导致住院0或1（未导致住院）•慢阻肺ABCD评估工具的更新是GOLD2017报告更新要点之一，修订后的评估工具将症状和急性加重单独作为ABCD分组依据，而将肺功能从评估工具中独立出来。肺功能分级和ABCD分组单独评估更有助于个体化治疗推荐ABCD评估工具和肺功能分级分开之后，A~D组用来评估症状和急性加重病史的程度（即ABCD分组），数字1~4级用来评估气流受限程度（即肺功能分级）。GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD•肺功能分级和症状及急性加重病史的评估分开更能凸显各自的作用，从而使治疗方案的推荐更加准确。GOLD2017:急性加重史是评估急性加重风险的最佳指标1,21.GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD2.HurstJR,etal.NEJM2010;363:1128-1138第一年第二年无急性加重1次急性加重≥2次急性加重n=36180%(n=289)一项分析研究共纳入2138例慢性阻塞性肺疾病患者，根据患者病情分为不容阶段，随访3年，主要考察急性加重的发生频率和严重程度。既往1年内频繁出现急性加重的患者，第二年再次发生急性加重的比例高达80%GOLD2017：肺功能检查在慢阻肺总体管理中的作用GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD•制定治疗决策特定情况下药物选择（比如：肺功能水平和症状水平相矛盾）考虑其他诊断，当症状和气流受限程度不成比例）非药物治疗（比如：介入治疗）•识别肺功能快速下降•用于预后随访评估评估气流受限严重程度诊断预防和维持治疗的证据支持更新解读GOLD2017：增加预防策略内容，强调慢阻肺患者需要维持治疗GOLD2016第三章治疗选择GOLD2017第三章预防和维持治疗的证据支持•GOLD2017报告增加了慢阻肺预防策略的内容，并进一步强调慢阻肺患者需要维持治疗。•戒烟对慢阻肺自然史可产生最大的影响作用，应充分重视戒烟在慢阻肺预防中的重要地位。戒烟是核心关键GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD2017：药物治疗选择遵循个体化治疗原则•联合支气管舒张剂（1）LABA/LAMA联合治疗较单药治疗可增加FEV1和减少症状（证据级别A）（2）LABA/LAMA联合治疗较单药或ICS/LABA治疗可减少急性加重（证据级别B）GOLD2017报告也同时明确指出，大多数LABA/LAMA联合治疗研究的入组人群是急性加重发生率较低的患者，由此提示LABA/LAMA对于频繁急性加重的患者没有足够的医学证据。减少症状，减少急性加重率和严重度，改善运动耐量和健康状况药物治疗的作用遵循个体化治疗原则：症状严重程度、急性加重风险、药物的副反应、合并症、药物的可及性和治疗费用、患者对药物的治疗反应、患者对吸入装置的偏好药物类别的选择GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD主要更新点GOLD2017：单独提出了抗炎药物的小结内容GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD与LABA联合治疗比单药使用能改善中重度慢阻肺患者的肺功能和健康状态，并降低急性加重（A类证据）。ICS/LABA/LAMA三联治疗相比单用LAMA或ICS/LABA可改善肺功能，症状，健康状态及急性加重（A类证据）。规律使用ICS可增加肺炎风险，尤其对重症患者（A类证据）。吸入激素ICS长期使用口服激素副作用巨大（A类证据），没有获益（A类证据）。口服激素对于慢支炎，重度到极重度慢阻肺患者和有急性加重史的慢阻肺患者，PDE4改善肺功能并减少中重度急性加重（A类证据），对于那些已经在使用ICS/LABA联合制剂的患者也可以改善肺功能并减少急性加重（A类证据）。PDE4长期使用阿奇霉素和红霉素治疗减少一年内急性加重（A类证据）。阿奇霉素治疗与增加细菌耐药（A类证据）及听力障碍发生率相关（B类证据）。抗生素规律使用NAC和羧甲司坦在特定人群可降低急性加重风险（B类证据），没有获益（A类证据）。粘液溶解剂和抗氧化剂白三烯调节剂的作用在慢阻肺患者中没有足够的验证。其他抗炎药物GOLD2017GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPDGOLD2017报告对ICS/LABA联合治疗的推荐意见：在有急性加重史的中度至极重度慢阻肺患者中，ICS/LABA联合治疗相比二者单药治疗，可更好改善肺功能和健康