镇静催眠药和安定药

镇静催眠药与安定药Sedative-hypnoticsandTranquillizer广东医学院麻醉学教研室曹殿青•概念与分类Hypnotic促进和维持近似生理睡眠Sedative轻度中枢抑制消除烦躁、恢复平静无明显界线，仅为剂量差异安定药消除焦虑和紧张不明显抑制大脑皮质Majortranquilizers：酚噻嗪、丁酰苯MinortranquilizersMinortranquilizers：苯二氮卓类•临床应用镇吐、遗忘、强化麻醉麻醉前用药作为局部麻醉或部位麻醉的辅助用药静脉复合麻醉的组成成分•苯二氮卓类结构1,4苯骈二氮卓的衍生物体内过程肌内注射易沉淀，吸收慢、不规则脂溶性较高，容易通过各种屏障肝药酶代谢，肝肠循环→易蓄积葡萄糖醛酸结合→肾脏排泄作用机制BZ受体与GABAA受体分布一致GABAA受体Cl-通道的门控受体增强GABA与其受体结合→Cl-通道必须通过内源性GABA及其受体起作用增加通道开放频率而非时间和电流强度作用机制苯二氮卓类苯二氮卓类边缘系统大脑皮质中脑网状结构→↓脊髓直接↓脊髓多突触反射抗焦虑镇静中枢性肌松抗惊厥药理作用和临床应用抗焦虑首选，低于镇静剂量边缘系统选择性高镇静催眠治疗指数高肝药酶无明显诱导作用停药后反跳现象轻连续应用依赖性较轻有特异性拮抗药抗惊厥、抗癫痫地西泮治疗癫痫持续状态首选中枢性肌松强化肌松药作用和↓肌张力其他：顺行性遗忘、无镇痛作用神经系统心血管系统呼吸系统不良反应临床应用心血管系统血压下降(10~15%)中枢性血管扩张+松弛血管平滑肌↓前后负荷+心排量无改变→心脏病人低血容量、一般情况不良、心力衰竭慎用与给药剂量、途径、机体状态有关心肌收缩力、心率抑制压力反射呼吸系统抑制作用轻：潮气量↓RR↑口服剂量不明显静脉注射过快、过大→一过性呼抑临床应用麻醉前用药全麻诱导用药复合麻醉用药部位麻醉辅助用药ICU镇静不良反应中枢神经系统小剂量→头昏、乏力、嗜睡、淡漠大剂量→共济失调呼吸、循环抑制急性中毒依赖性、致畸地西泮（diazepam）理化性质白色至黄色结晶，难溶于水临床制剂遇水或生理盐水→乳白色含丙二醇局部刺激性较强体内过程口服吸收迅速完全，不宜肌肉注射脂溶性高，易通过各种屏障，不宜用于待产妇老年、肝功能障碍、血浆蛋白减少→减量临床应用逐渐被咪达唑仑取代主要用于睡前晚口服、消除氯胺酮不良反应局麻药中毒急救不良反应血栓性静脉炎依赖性、突然停药→戒断反应咪唑安定(Midazolam)理化性质目前唯一用于临床的水溶性苯二氮卓类药物注射剂，pH3.3，不宜与碱性药物混合半衰期短2-3h，仅为安定的1/10药理作用抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘无镇痛作用，增强麻醉药的镇痛作用降低脑血流、颅内压，对代谢无影响药理作用对循环的影响对正常人的心血管影响轻微HR轻增快，左室充盈压及每搏量降低心肌收缩力无影响，5~20min内恢复对呼吸的影响抑制作用，与剂量和注射速度相关0.075mg·kg-1→无，0.15mg·kg-1→MV↓慢阻肺患者呼吸抑制更为明显无组胺释放无抑制肾上腺皮质功能咪唑安定效应与BZ受体结合数目关系作用受体结合百分数（%）抗惊厥20~25抗焦虑25~30镇静25~50催眠60~90约为安定1.5~2倍临床应用麻醉前用药0.1~0.2mg/kgim，po加倍10~15min→镇静，30~45min→最大效应全麻诱导及维持0.1~0.4mg/kg，注意循环影响特别心血管手术，颅脑手术部位麻醉的辅助用药诊断性操作（胃镜）和治疗性操作（电转复）0.1~0.15mg/kg，不宜单独使用ICU病人镇静控制躁动，耐受机械通气拮抗剂-氟马西尼(flumazenil)特异性拮抗剂(安易醒)机制结构相似，BZ受体特异性亲和竞争性拮抗苯二氮卓类药物所有效应消除半衰期50min，短于安定类临床使用0.02mg/kg或0.1~0.4mg/h→2mg拮抗苯二氮卓类药物残余作用苯二氮卓类药物过量中毒的诊断和解救ICU中长期使用安定类镇静的病人的拮抗一个药物的消除半衰期为5小时，一次静脉注射400mg后15小时体内尚存多少药量？A200mgB150mgC100mgD50mgE30mg药物的效应随着剂量的增加而增加，此关系称A药物的安全范围B药物的治疗指数C药物的依赖性D药物的量效关系E药物的时效关系苯二氮卓药物急性中毒的特效解毒药物是A氨茶碱B洛贝林C氟马西尼D纳络酮E新斯的明氟马西尼主要作用机制是A增强乙酰胆碱的作用B增强谷氨酸和天门冬氨酸的作用C与BZ受体结合拮抗苯二氮卓类药物的效应D降低GABA的作用E降低去甲肾上腺素能神经元兴奋性咪达唑仑的肌松作用是通过A阻断多巴胺受体B作用于大脑皮质C作用于边缘系统D加速乙酰胆碱分解E抑制脑干网状结构内和脊髓内的多突触通路关于咪达唑仑的叙述，正确的是A不通过胎盘B不宜与碱性药物合用C肌内注射吸收缓慢D可引起明显组胺释放E无呼吸抑制作用苯二氮卓类受体反向激动药定义BZ受体结合相反药理效应→焦虑、烦躁、惊厥β-CCE+β-carboline；FG7142作用特点可拮抗激动药的作用单独应用→相反药理效应可被flumazenil对抗；部分反向激动药完全拮抗生理、病理和药理学意义不清休息一下巴比妥类（Barbiturates）概述巴比妥酸5位碳上的两个氢原子和2位碳上的氧被不同基团取代的的衍生物作用强度、起效和维持时间与取代的基团有关脂溶性高→起效快再分布快、时间短血浆pH降低→药物解离减少，血浆蛋白结合率↓，严重酸中毒敏感性↑反复应用→蓄积药理作用中枢神经系统抑制大脑皮质和脑干网状结构上行激活系统突触后延长氯离子通道开放的时间较大剂量时突触前↓神经递质（Ach）直接↑氯离子内流无镇痛作用呼吸系统↓呼吸中枢对CO2的敏感性，↓程度与剂量有关心血管系统血压轻度下降，心率稍减慢大剂量↓血管运动中枢+小动脉扩张→血压显著↓酶诱导作用苯巴比妥最强，↑卟啉生成，急性间歇性紫质症禁用临床应用与不良反应临床应用麻醉前用药抗惊厥、抗癫痫临床麻醉不良反应反复应用可产生耐药性肝硬化病人半衰期延长，应慎用可增加卟啉的生成少数人过敏，粒细胞减少苯二氮卓类与巴比妥类的比较苯二氮卓类巴比妥类CNS作用选择性高低特异性受体BZ受体无特异性拮抗剂氟马西尼无对氯离子通道增加开放频率延长开放时间抗焦虑作用强弱对REMS影响小大依赖性弱强抑制呼吸循环轻重肝药酶诱导作用弱强治疗指数大小中毒时特殊抢救措施氟马西尼碱化血液、尿液新型镇静催眠药唑吡坦（zolpidem）GABAA、苯二氮卓受体复合物↑氯离子通道的开放→中枢抑制镇静催眠作用强，抗惊厥、肌松弱几乎不改变睡眠结构，对REMS影响更小佐匹克隆速效催眠药、多次给药物无蓄积扎莱普隆结构特殊，GABAA受体复合物选择性强半衰期短，0.9~1h，很少产生耐受性、依赖性吩噻嗪类(phenothiazines)neuroleptics,antipsychoticdrugs药理作用↓CNS内DA受体中脑-边缘系统、皮层通路→安定和抗精神病结节漏斗部→内分泌影响催吐化学感受区→镇吐作用下丘脑体温调节中枢→体温变化黑质纹状体→锥体外系↓α-Adr受体、M胆碱受体、H1受体增强麻醉性镇痛药的作用临床应用与不良反应临床应用精神分裂症、躁狂症状防治各种原因引起的呕吐（晕动症除外）异丙嗪麻醉前给药、复合麻醉辅助用药不良反应一般反应中枢抑制症状、抗胆碱、α受体阻断锥体外系停药、抗胆碱药；迟发性运动障碍神经松弛药恶性综合征（NMS）0.5~14%，类似恶性高热血压、心率增快、心律失常（自主神经紊乱）高热、意识模糊、骨胳肌张力（24~72h)非去极化肌松药有效代表药物氯丙嗪氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+度冷丁100mg异丙嗪无抗精神病作用、镇静作用更强抗肾上腺素作用较弱、抗胆碱作用显著抗组胺作用显著，用于治疗过敏性疾病较好的镇静、抗过敏、抗呕吐作用度冷丁合用用于麻醉前用药、辅助用药丁酰苯类（Butyrophenone）作用机制↓边缘系统、下丘脑、黑质-纹状体等DA受体产生安定和镇吐作用，也可产生锥体外系作用代表药物氟哌利多Droperidol药理作用强安定作用，氯丙嗪200倍镇吐作用强，氯丙嗪700倍增强其他中枢性抑制药的效应收缩脑血管，脑血流减少，颅内压脑耗氧量未相应→脑缺血病人不利其他药理作用循环系统0.1~0.15mg·kg-1范围内→影响轻微心率轻度↑，血压稍低，抗心律失常作用（延长心肌不应期）低血容、动脉硬化、高龄及重症病人→BP↓显著嗜铬细胞瘤患者反致高血压1mg·kg-1→心收缩力、HR、CO、BP↓呼吸系统不抑制呼吸中枢，可加强镇痛药的呼吸抑制作用可增强对低氧血症的通气反应→慢阻肺患者的术前用药锥体外系反应1%发生率抗胆碱药物或安定其他镇静催眠药水合氯醛药理作用小剂量→镇静；剂量→睡眠到昏迷治疗剂量对循环、呼吸无明显的影响大剂量可抑制心肌收缩及延髓中枢血压下降、呼吸抑制长期用药可产生依赖性临床应用催眠药用作小儿的基础麻醉辅助检查的镇静灌肠控制破伤风、癫痫的惊厥状态注意事项禁用于消化道溃疡，肝肾功能严重障碍者关于氟哌利多叙述正确的有A可产生锥体外系反应B镇吐作用强C可减少氯胺酮的精神副作用D应用于休克病人效果好E不产生遗忘及抗惊厥作用神经安定镇痛Ⅱ型合剂中神经安定药是A氯丙嗪B异丙嗪C乙酰丙嗪D氟哌利多E氟哌啶醇英文单词HypnoticSedativeMajortranquilizersMinortranquilizersMidazolamDiazepamDroperidolNMSTHANKSFORYOURATTENTION!!