第八社会医疗保险的医疗服务管理

2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理1第八章社会医疗保险的医疗服务管理本章主要学习内容：一、政府在社会医疗保险中的作用二、社会医疗保险的医疗服务管理2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理2本章重点和难点：重点：“三个目录”、“两个定点”、“一个结算办法”的主要内容。难点：医疗费用报销的计算。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理3一、医疗保险市场存在的问题二、政府在医疗保险中的职能和作用三、政府对社会医疗保险的管制第一节政府在医疗保险市场中的作用（P40）2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理4一、医疗保险市场存在的问题1、医疗市场存在的问题（不完全竞争）①卖方垄断权力的存在②信息严重不对称（医生和病人之间、医院和政府、社保部门之间）③第三方付费，病人的费用意识不强④弱可替代性⑤无形资产的高含量2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理52、医疗保险市场存在的问题逆向选择“道德损害”下的医疗保险需求风险选择三角交换关系2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理6（1）制定医疗保险政策（2）筹集和分配医疗保险基金（3）组织医疗保险工作（4）设计和规范医疗保险市场建立医疗保险制度确定全民保障水平决定医疗保险市场采纳的模式确定医疗保险的规模、发展速度二、政府在社会医疗保险市场中的作用2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理7（5）促进和协调医疗保险市场的发展①被保险人②医生、医院③社保部门（6）监督和控制医疗保险市场的运行（7）参与和弥补医疗保险市场的不足（8）医疗保险基金的保值与增值（9）立法工作2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理8三、政府对社会医疗保险的管制1、政府管制的内容（1）对参保人的管理（2）对医生的管理医生职业和职责的特点：①医生与病人的信息非对称问题②病人与医生间的委托—代理关系③医生诱导需求④医生行业的自我管理结构2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理9（3）对医院的管理①质量管制：营业执照的发放、政府的确认、中介机构的鉴定，②医疗设施和服务项目的管制③医院的服务价格管制④服务利用的审查制度2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理10（4）对医疗保险诊疗项目管理（5）对药品的管理制定《国家基本医疗保险药品目录》限定药品价格2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理11政府管制的内容（6）对医疗保险定点零售药店的管理（7）对医疗保险基金的管制（8）对医疗保险费用结算的管理（9）对医疗保险业务的管理（10）对医疗保险信息系统的管理2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理122.政府管制的方法（1）强制计划避免“逆选择”，遵循“大数原理”（2）公共提供（3）价格补贴直接财政补贴、税收优惠、免税（4）特许投标制度控制成本、提高效率2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理133.政府管制需达到的目标（1）提高全民医疗保障水平；（2）提高医疗质量、控制医疗价格；（3）提高医疗资源的利用率；（4）保证医疗公平和均衡发展；（5）实行国民收入再分配,降低贫富差距。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理144.政府管制改革的措施和发展方向（1）转变政府职能，加强公共卫生管理；（2）发展社区卫生服务，提高疾病预防水平；（3）保障卫生投入，确定政府法定卫生投入水平；（4）由当地政府主管部门实施行业监管；（5）把改进医疗质量、保障医疗安全、控制医药费用、维护群众利益作为医院管理的核心内容；（6）规范医疗秩序，强化质量评价。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理15基本医疗保障简介政府对定点医疗机构、定点零售药店的管理政府对社会医疗保险诊疗项目、服务设施、用药范围、费用结算的管理政府对社区卫生服务管理社会医疗保险的医疗服务管理模式（自习）第二节社会医疗保险的医疗服务管理2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理16一、基本医疗保障简介1.基本医疗保障的定义是指在一定历史条件下，国家或地区根据生产力发展水平和各方面的承受能力，从卫生资源的实际拥有状况和增进目标人群的健康状况出发，在确定的基本健康保障原则和范围内，尽最大能力为全体目标人群提供基础性医疗保健服务。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理172.基本医疗保障界定的原则公平性原则经济可供原则根据当地经济水平，“量入为出”适宜性原则（1）与国家的医学科技水平相适应（2）与人们的基本医疗需求相适应成本—效益原则预防、早期诊断治疗，改变不良生活习惯2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理183.基本医疗保障的范围和内容基本医疗范围：基本的用药、技术、服务基本医疗具体内容：（1）国家基本医疗保险药品目录；（2）基本医疗保险诊疗项目范围；（3）基本医疗保险医疗服务设施范围和标准。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理19二、政府对定点医疗机构和零售药店的管理（一）定点医疗机构的审定与管理1.法制法规《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》劳社部发〔2019〕14号2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理202.定点医疗机构的定义定点医疗机构是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审定，并经社会保险经办机构确定，与社会保险经办机构签订合同，为参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理213.定点医疗机构审查和确定的原则方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医；注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率；合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理224.可以申请定点资格的医疗机构综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；专科疾病防治院（所、站）；经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务中心（站）。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理235.定点医疗机构应具备的条件符合区域医疗机构设置规划；符合医疗机构评审标准；遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；严格执行国家、省（自治区、直辖市）物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理246.申请定点医疗机构需提供的材料（1）执业许可证副本；（2）大型医疗设备清单；（3）上一年度业务情况；（4）符合医疗机构评审标准的证明材料；（5）药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；（6）劳动行政部门规定的其他材料。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理257.定点医疗机构与社保经办机构的协议内容服务人群、服务范围、服务内容、质量；医疗费用结算方法；医疗费用支付标准；医疗费用审核与控制；协议期限一般为1年；任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理268.其他条款第七条劳动保障行政部门根据医疗机构的申请及提供的各项材料对医疗机构进行审查。审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。第八条参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送统筹地区社会保险经办机构。社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理27第九条获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构（含中西医结合医疗机构和民族医医疗机构），可作为统筹地区全体参保人员的定点医疗机构。除获得定点资格的专科医疗机构和中医医疗机构外，参保人员一般可再选择3至5家不同层次的医疗机构，其中至少应包括1至2家基层医疗机构（包括一级医院以及各类卫生院、门诊部、诊所、卫生所、医务室和社区卫生服务机构）。有管理能力的地区可扩大参保人员选择定点医疗机构的数量。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理28第十条参保人员对就医的定点医疗机构，可在选定1年后提出更改要求，由统筹地区社会保险经办机构办理变更手续。第十二条参保人员应在选定的定点医疗机构就医，并可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由基本医疗保险基金支付。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理29第十三条参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。第十五条社会保险经办机构要加强对定点医疗机构参保人员医疗费用的检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理30第十六条社会保险经办机构要按照基本医疗保险的有关政策规定和与定点医疗机构签订的协议，按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。对不符合规定的医疗费用，社会保险经办机构不予支付。第十七条对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理31（二）定点药店的审定与管理1.法制法规《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》劳社部发〔2019〕16号2.定点药店的概念是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保经办机构确定的，与社会保险经办机构签订合同，为参保人员提供处方外配服务并承担相应责任的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理323.定点零售药店审查和确定的原则保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理334.定点零售药店应具备的资格与条件持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药、24小时提供服务的能力；能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培训合格；有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理345.提交材料（1）经营企业许可证、合格证、营业执照的副本；（2）药师以上药学技术人员的职称证明材料；（3）药品经营品种清单及上一年度业务收支情况；（4）药品监督管理部门和物价部门监督检查合格的证明材料；（5）劳动保障行政部门规定的其他材料。2020/5/14第八章社会医疗保险的医疗服务管理356.其他规定第七条统筹地区社会保险经办机构在获得定点资格的零售药店范围内确定定点零售药店，统发定点零售药店标牌，并向社会公布，供参保人员选择购药。第八条社会保险经办机构要与定点零售药店签订包括服务范围、