缺血性脑血管病的影像诊断

缺血性脑血管病的影像诊断山东省医学影像学研究所王光彬脑血管病(cerebrovasculardisease,CVD)•由各种原因导致的急慢性脑血管病变•人类死亡的三大主要疾病之一•脑卒中（stroke）指由于急性脑循环障碍导致的局限或全面性脑功能缺损综合征或称急性脑血管病事件脑卒中（1986-1990流调）（stroke）•发病率109.7-217/10万•患病率719-745.6/10万•死亡率116-141.8/10万•存活者中50%-70%遗留严重残疾•男：女约为（1.3-1.7）：1脑血管病分类（1995，中国）Ⅰ,短暂性脑缺血发作：颈内动脉系统、椎-基底动脉系统Ⅱ,脑卒中：1，蛛网膜下腔出血（动脉瘤、血管畸形等）2，脑出血（高血压、梗死后、肿瘤、血液病等）3，脑梗死：动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑栓塞（心源性、动脉源性、其他）腔隙性脑梗死出血性脑梗死无症状性脑梗死其他原因不明Ⅲ,椎-基底动脉供血不足Ⅳ,脑血管性痴呆Ⅴ,高血压脑病Ⅵ,颅内动脉瘤Ⅶ,颅内血管畸形Ⅷ,脑动脉炎Ⅸ,其他动脉疾病Ⅹ,颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成脑血液循环调节及病理生理特点•重量：正常成人脑1500g，占体重2%-3%•流经血液：750-1000ml/min，占每分心搏出量的20%•脑耗氧量：占全身耗氧量的20%-30%•能量：主要来自糖的有氧代谢，几乎无能量储备•对缺血、缺氧性损害十分敏感•血供中断，2分钟内脑电活动停止,5分钟现不可逆损伤脑血液循环调节及病理生理特点•血流量分布不一，灰质＞白质（大脑皮层最丰富，其次为基底核和小脑皮质）•大脑皮层缺血易发生出血性脑梗死•白质缺血易为缺血性脑梗死脑血管病的病因1,血管壁病变：高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化最常见其次动脉炎（结核、梅毒、结缔组织病和钩端螺旋体等）再次先天性血管病、外伤、药物、肿瘤等2,心脏病和血流动力学改变：高血压、低血压、血压波动、心律失常3,血液成分和血液流变学改变：脱水、凝血机制异常4,其他病因：空气、脂肪、癌细胞栓子脑血管受压、外伤、痉挛脑梗死（cerebralinfarct）•又称缺血性脑卒中，是CVD的最常见类型•指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损•分类：脑血栓（cerebralthrombosis）性脑梗死脑栓塞（cerebralembolism）腔隙性脑梗死（lacunainfarct）缺血性脑卒中（另一种分型）•大动脉或动脉粥样硬化性脑梗死•心源性栓塞性脑梗死（片面）•小血管或腔隙性脑梗死•静脉性脑梗死大血管性脑梗死、小血管性脑梗死脑血栓性脑梗死脑梗死最常见类型，占60%主因：动脉硬化、动脉炎脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或血栓形成（属于大血管病！！）颈内动脉占80%，椎-基底动脉占20%顺序：颈内动脉、MCA、PCA、ACA、椎-基底动脉影像学特点：病灶按照供血动脉分布大脑：ACA、MCA、PCA小脑：PICA、AICA、SCA脑干：BA、VA脑的供血动脉颈内动脉、椎-基底动脉有各自的供血区域皮质支：额叶下内侧部大脑半球内侧面的前2/3大脑凸面中线外1-2cm处大脑前动脉供血范围穿支：胼胝体嘴部，尾状核头，前联合壳核前1/3、苍白球外侧部尖端、内囊前肢（RecurrentarteryofHeubner）大脑前动脉供血范围大脑前动脉供血区脑梗死大脑中动脉供血范围皮质支：大脑半球外侧面的大部颞叶前极脑岛表面额叶下外侧面大脑中动脉供血范围穿支：壳、苍白球的大部分内囊上半部尾状核的大部分部分深部白质大脑中动脉供血范围梗死大脑后动脉供血范围皮质支：部分颞叶表面下部及颞叶底面大脑内侧面的后1/3及枕极大脑凸面后部一小部分大脑后动脉供血范围穿支：脑底部中心大部（丘脑、下丘脑）中脑脉络丛大脑后动脉供血范围梗死ACAMCAPCA脑动脉供血范围示意图ACA（红色）MCA（黄色）PCA（绿色）脑动脉供血范围示意图AChA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉流空效应消失颈内动脉闭塞溶栓与否？皮质支闭塞皮层梗死，脑回样强化出血性脑梗死（梗死后渗血，约20%）小脑供血动脉及供血范围（椎-基底动脉系）•小脑前下动脉（AICA）•小脑后下动脉（PICA）•小脑上动脉（SCA）ACA（红色）MCA（黄色）PCA（绿色）AChA脉络膜前动脉LSA豆纹动脉小脑后下动脉梗死左侧小脑半球片状等短混杂T1长短混杂T2异常信号，FLAIR呈高低混杂信号，注入GD-DTPA后病灶内间见脑回样强化脑干供血来自椎-基底动脉，分支为三类:1,旁正中动脉(paramedianarteries)2,短旋支(shortcircumferentialarteries)3,长旋支(longcircumferentialarteries)半侧分布、不交叉、不跨越中线脑桥水平旁正中支闭塞“脑干半切征”：病变不跨越脑干中线且内缘与中线平齐中脑水平旁正中支闭塞中脑水平旁正中支、短旋动脉闭塞延髓水平旁正中支闭塞长旋动脉闭塞丘脑（内侧）的血供正常变异Percheron动脉Percheron动脉梗死双侧腹内侧丘脑综合征(bilateralventromedialthalamicsyndrome，BVTS)，又称双侧丘脑旁正中综合征，大多是由单次卒中所致的双侧丘脑腹内侧梗死引起。临床症状以意识障碍、睡眠节律改变、淡漠及眼动障碍为主供血动脉远端闭塞腔隙性脑梗死分水岭梗死：二供血动脉血管供血范围之间脑组织的缺血梗死ACAMCAPCA分水岭梗死皮层下分水岭红色：内分水岭主要供血动脉的穿支动脉三角形：ACAs、MCAs、PCAs间分水岭（外分水岭）沿侧脑室背外侧角的脑室周围白质地带；大脑前、中、后动脉交界所形成的一个卵圆（三角）形地带尾状核头，大脑前动脉回返支与大脑中动脉豆纹动脉外侧丛交界处；脑干：四脑室底（旁正中支、短旋支、长旋支交界地带）和桥脑中央（椎－基底动脉与颈内动脉交界处）箭标处：三支主要动脉之间的分水岭去脑栓塞（cerebralembolism）各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞占脑梗死15%-20%栓子：心源性、非心源性、来源不明常见于颈内动脉系，MCA尤为多见影像学特点：分布无规律，散在多发女，82Y，头晕、言语不清4小时病变为多发，非一支血管供血区内。栓塞！腔隙性脑梗死（lacunainfarct）大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔1965年，Fisher对已发生坏死囊变后小的脑梗死启用了“腔隙综合征”一词，以后称之为腔隙性脑梗死（简称“腔梗”）实为慢性腔隙性脑梗死，已坏死囊变源于基底动脉的小脑的某些较细、长的动脉分支供血区也可发生腔隙性脑梗死，相对较少腔隙性脑梗死（lacunainfarct）主要累及脑的深部白质、基底节、丘脑和脑桥深部核团（壳37%,丘脑14%,尾状核10%）脑桥16%,内囊后肢10%内囊前肢及小脑较少见部分无症状，称静息性梗死或无症状性梗死占脑梗死20%-30%腔隙灶•起源于法语的lalacune•1838年Dechanmbre作为病理学用语首次提出•指大脑深部小梗死在恢复过程中贮满液体的小腔隙（慢性期梗死、软化灶）实际应为陈旧性腔隙性脑梗死命名较为混乱由于对腔隙（lacune）、腔隙性脑梗死（lacunarinfarct）和腔隙综合征（lacunarsyndrome）等词的认识和理解存在差异和争论，一个多世纪以来对它争论颇多Behrouz等认为在未取得公认的统一命名之前，建议以小血管性脑梗死（smallvesselinfarct，SVI）一词替代腔梗（但现在仍沿用腔梗）腔隙性脑梗死病理改变高血压导致小动脉及微小动脉壁脂质透明变性小血管病，多为直径100-200μm的深穿支（豆纹动脉、丘脑穿通动脉、基底动脉旁中央支等，多为终末动脉，侧枝循环差）高血压性小动脉硬化致管腔狭窄时，继发血栓形成或脱落的栓子阻断血流不规则圆形、卵圆形或狭长型直径0.2-20mm，多为3-4mm（一般不超过15-20mm）大部分发生于豆纹动脉、Heubner回返动脉、穿丘动脉和旁正中动脉支配区腔隙性梗死临床意义腔隙性梗死（lacunarinfarct）：有临床症状，有影像证实的病灶；（急性期亚急性期表现）静止性梗死（silentinfarct）：影像上发现病灶，但无临床症状；（急性期亚急性期表现）腔隙（lacune）：指脑内小的梗死坏死组织吸收后的空腔。影像检查见3-15mm被CSF充满的空腔（慢性晚期的软化灶）腔梗与腔隙灶的MRI特征超急性期、急性期腔隙性梗死亚急性期腔隙性梗死–T1WI信号强度少高于CSF，Flair环形稍高信号影，伴T1WI环形稍高信号改变（渗血）慢性期腔隙性梗死（腔隙灶）–T1WI与CSF信号一致，Flair环形稍高信号影，无/有（？）T1WI环形稍高信号改变（渗血？胶质增生？）急性、症状性脑梗死（腔隙性）脑梗死占位效应（1-7d，3-4d达高峰）女，88Y，肢体活动欠灵活1天T2*WI，显示出血更敏感亚急性期腔隙性脑梗死T1WI周边稍高信号软化灶：形态不规则T1WI、FLAIR示周边环形高信号提示渗血、胶质增生腔隙灶T1WI无病灶周边稍高密度影慢性期（陈旧性）腔隙性脑梗死、腔隙灶Moya-moyadisease烟雾病Perivascularspace（PVS）Virchow-Robinspace(VRS)血管周围间隙V-R间隙是一种常见的影像学征象•脑穿支血管由蛛网膜下腔进入脑实质时，邻近的软脑膜内陷在小血管周围（不包括毛细血管）形成的介于两层软脑膜（并非蛛网膜内陷）之间或软脑膜与血管外膜之间的间隙（不一）•血管周围间隙中有小梁与血管相连•动、静脉周围皆可有周围间隙•不直接与SAS相通，内含组织间液，非CSF•其发生部位一定是在穿支血管进入脑实质处血管周围间隙脑底穿支动脉，2层软脑膜之间•软脑膜内陷，包绕小血管•潜在的软脑膜下间隙（软脑膜与血管外膜之间）•软脑膜逐渐薄弱、有筛孔•于毛细血管处软脑膜消失(毛细血管水平无血管周围间隙)血管周围间隙•静脉周围软脑膜薄弱、有筛孔•淋巴细胞、单核细胞透过毛细血管静脉端管壁进入到PVeSs静脉周围也有静脉周围间隙（perivenousspace，PVeS）毛细血管水平无血管周围间隙V-R间隙常见位置：•前连合附近•大脑凸面皮层下半卵圆中心•脑干（大脑脚）•极外囊•小脑、丘脑(相对少见)血管周围间隙一般不存在于皮质内由于血管周围间隙是穿支动脉自蛛网膜下腔进入脑实质引起软脑膜内陷造成的，所以其发生部位一定是在穿支血管进入脑实质处血管周围间隙CT、MRI表现•圆形、卵圆形、线状、斑点状、斑片状•边界清晰、光滑、锐利，周边无胶质增生•无占位效应•与CSF等密度/信号•CT低密度，T1WI低信号，T2WI高信号•T2-FLAIR低信号,DWI弥散不受限！！•强化扫描偶可见间隙内血管强化•特殊位置、密度/信号、形态、边界•绝大多数情况下无占位效应•无胶质增生•走行方向（纤维）•一般无症状，但可为疾病蔓延途径要点前连合附近形态规则边界清晰无占位效应无胶质增生任何序列皆与CSF等信号无弥散受限大脑凸面皮层下半卵圆中心T2FLAIR呈低信号•极外囊、丘脑脑干（大脑脚）小脑齿状核旁少见位置多发间隙内见血管影7yo57yo•与年龄无明显相关性•AccentuatedPVSsfoundin27%ofnormalchildrenat1.5T•PVSsseenon3TMRsinpatientsofallagesandinalltypicallocations•分为3级I级：直径在2mm以下II级：直径在2mm~3mmIII级：直径超过3mm•大血管周围间隙:大于2mm•小的血管周围间隙见于任何年龄各年龄组之间发生率无差异大小•通常≤5mm(多为1-2mm)•通常双侧、多发•巨大血管周围间隙（可达2-3cm，少见）“EXPANDING”PVSs:Patholo