北京市基本医疗保险内容

1基本医疗与补充医疗保险2第一节体系构成第二节缴费方式第三节支付范围第四节大额互助制度第五节支付比例第六节补充医疗简介目录3第一节体系构成4基本保障（低保障）广泛覆盖双方负担统帐结合全市统筹基本医疗保险制定的原则5基本医疗保险的特点广泛性共济性强制性6一、基本医疗保险适用范围医疗保险的适用范围事业单位城镇企业机关民办非企业单位社会团体外商投资企业国有企业集体企业其他城镇企业私营企业7公务员企业基本医疗保险大额医疗费用互助制度企业补充医疗保险公务员医疗补助基本医疗保险医疗保险两个体系一、北京市医疗保险体系构成8大额互助起付线1800统筹基金起付线130070%，最高给付100000元统筹基金封顶线x万大额互助封顶线xx万保额住院报销比例最高给付70000元（85%-97%）住院费用基本医疗费用统筹基金个人自负部分其中：50%，最高给付20000元门诊费用大额医疗费用互助资金超大额医疗费用大额互助封顶线2万DEFBCA基本医疗自费示意图9一、北京市医疗保险体系构成基本医疗保险大额医疗费用互助制度统筹基金个人帐户商业补充医疗保险10第二节缴费方式11一、基本医疗保险缴费方式保险费构成个人缴费企业缴费职工本人上一年月平均工资的2%（下限为社会平均工资的60%，上限为社会平均工资的3倍）全部职工缴费工资基数之和的9%12社会平均工资年度年平均工资月平均工资月均×60％月均×300％20084471537262235111782007398643322199399662006360973008180590242005328082734164082022004283482362141770862003240452004120260122002207281727103651812001180921508905452420001572613117873933一、基本医疗保险缴费方式13二、基本医疗帐户设置个人帐户统筹基金职工缴纳的全部企业缴纳的一部分企业缴纳划入个人帐户剩余部分个人帐户存储额的利息依法纳入个人帐户的其他资金统筹基金帐户存储额的利息依法纳入统筹基金帐户其他资金14三、基本医疗个人帐户构成35周岁以下职工35周岁以上45周岁以下职工45周岁（含）以上职工退休人员不满70岁退休人员70周岁以上本人缴纳2%+企业划入1%=3%本人缴纳2%+企业划入0.8%=2.8%本人缴纳2%+企业划入2%=4%每人每月100元划入每人每月110元划入15第三节支付范围16一、个人帐户支付范围1.门诊、急诊的医疗费用2.到定点零售药店购药的费用3.基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用4.超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用17二、统筹基金支付范围1.住院治疗的医疗费用2.急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日的医疗费用3.血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用18三、基本医疗保险基金不予支付范围1.在非本人定点医疗机构就诊，急诊除外2.在非定点零售药店购药的3.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的4.因本人吸毒、大家斗殴或者其他违法行为造成伤害的5.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的6.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的7.按照国家和本市规定应当自付的191.药品目录2.诊疗项目目录3.医疗服务设施目录四、基本医疗保险的保障范围基本医疗保险以三个目录为基础20支付范围药品诊疗项目服务项目全额支付甲类一般诊疗项目定额内床位部分支付乙类CT、MR等超定额床位不予支付自费器官移植、非疾病治疗器官源等其它费用五：社会基本医疗保险各项目支付比例21第四节基本医疗支付比例22一、个人帐户急诊费用不需留观需留观住院市民卡结算或现金支付住院前7天（留观）费用，个人先垫付，出院时由统筹基金按比例报销出院市民卡结算或现金支付23二、统筹基金基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。24二、统筹基金起付标准最高支付限额按上一年本市职工平均工资的10%确定（1300元）个人在一个年度内第二次及以后住院发生的医疗费用，按5%（650元）确定。累计最高支付限额为7万元支付比例按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累加支付255%95%3%97%3%97%4万元-X万元（含）10%90%8%92%5%95%3万元-4万元（含）15%85%13%87%10%90%起付线-3万元（含）个人统筹个人统筹个人统筹三级医院二级医院一级医院退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%26第五节大额互助制度27一、适用范围1.参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员2.实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外28二、支付范围按比例支付1.职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门、急诊费用2.超过基本医疗统筹基金最高支付限额的医疗费用（不含起付标准以下及个人负担部分）29三、缴费方式保险费构成个人缴费企业缴费每月缴纳3元全部职工缴费工资基数之和的1%30第六节大额互助支付比例31一、大额互助职工在一个年度内门诊、急诊费用累计超过1800元部分，互助基金支付50%，个人自负50%，一个年度内互助基金最高支付2万元退休人员在一个年度内门诊、急诊费用，累计超过1300元部分，不满70周岁，基金支付70%，个人支付30%；70周岁以上，基金支付80%，个人负担20%32一个年度内累计支付职工和退休人员门、急诊医疗费用最高数额为2万元职工和退休人员在一个年度内超过统筹基金最高支付限额的住院医疗费用和血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后抗排异药的门诊医疗费用，互助基金支付70%，个人负担30%，一个年度内累计支付最高数额10万元33二、大额互助示意图34大额门急诊费用支付比例在职职工退休职工累计超过1300元（不含）以上部分累计超过1800元（不含）以上部分支付50%最高支付限额2万支付85%（70周岁以下）支付90%（70周岁以上）大额住院医疗费用支付比例最高支付限额10万大额医疗费用互助资金统筹基金封顶线以上支付70%3536某在职职工发生二级医院住院费用共计：15万元（假设所有医药都是医保规定范围之内）请计算该职工自负多少医疗费？计算：37二级医院基本医疗住院费报销上限：（3万-1300）*87%+（4万-3万）*92%+（X-4万）*97%=7万X=76939元所以，总计报销费用：7万+（15万-76939）*70%=121142.7那么，该职工自付：15万-121142.7=28857.3元3839大额互助起付线1800统筹基金起付线130070%，最高给付100000元统筹基金封顶线x万大额互助封顶线xx万保额住院报销比例最高给付70000元（85%-97%）住院费用基本医疗费用统筹基金个人自负部分其中：50%，最高给付20000元门诊费用大额医疗费用互助资金超大额医疗费用大额互助封顶线2万DEFBCA基本医疗自费示意图40Thankyou祝：天天快乐！