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口腔癌患者的營養照顧高雄醫學大學附設中和紀念醫院癌症中心胡淑惠營養師口腔癌的流行病學•過去二十年來台灣罹患口腔癌的患者,整體的死亡率增加了100%左右。•民國九十二年的十大癌症死因中,口腔癌排名為第七名,約佔所有癌症死亡人數的5.28%。•在台灣,造成口腔癌的環境危險因子為嚼檳榔ヽ抽菸與喝酒。•一般好發的年齡在四十至六十歲之間,以男性居多而且有年輕化的傾向。口腔癌之發生•嚼檳榔•抽菸•喝酒•其他：口腔衛生不佳、長期食用熱度過高的食物、缺乏vitA…等因素也有可能造成口腔癌。1995年口腔病理學及口腔內科學雜誌的報告顯示：•台灣地區抽菸的人罹患口腔癌是一般人的18倍•嚼檳榔的人則增為28倍•嚼檳榔+抽菸+喝酒高達123倍!•口腔癌的發生1.口腔黏膜白斑症(Leukoplakia)：白斑症的人約有2〜3%的機率可能會轉變成口腔癌。2.口腔黏膜紅斑症(Erythroplakia)：紅斑症的發生年齡層較大,約在60〜70歲,高達65%會轉變成口腔癌。•口腔內有不正常的腫脹、增厚或硬塊•口腔內的黏膜有不痛性的潰瘍,而且超過十天以上都沒有癒合。•口腔在沒有刺激的情況下(如刷牙、剔牙),出現不明原因的出血。•口腔內有不明原因的疼痛或麻木。•口腔內黏膜表面出現白色或紅色的斑塊。•頸部摸到異常的硬塊。口腔癌的症狀•零期：又稱原位癌病變只侷限在口腔黏膜上皮內。•第一期：病灶小於或等於2公分沒有頸部淋巴結的轉移。•第二期：病灶大於2公分,但不超過4公分,也沒有頸部淋巴結轉移。•第三期：病灶大於4公分,或在病灶的同側頸部有一個轉移的淋巴結,但這個淋巴結不超過3公分。•第四期：以下任何一種情形都算是第四期。◎病灶已侵犯鄰近的組織(如：穿過骨外層,深入層肌肉、上頷竇、皮膚等)◎頸部淋巴結轉移的數目超過1個(不論是在病灶的同側、對側或兩側都有),或是淋巴結已超過3公分。◎已發生遠端轉移：口腔癌容易轉移到肺、肝及骨部位,需特別注意。口腔癌的分期(零期至第四期)口腔癌的治療一、手術治療：以手術切除為主要方式。二、放射線治療三、化學治療癌症病人的營養評估•疾病史•營養史•體位測量值•生化檢驗值•決定營養需要疾病史•腫瘤的位置•是否有可能影響營養消化吸收的轉移•使用的藥物及藥物營養之交互作用•以前是否曾做過腸胃手術•將要進行的抗癌治療•是否伴有急、慢性疾病營養史•營養素攝取量•攝取量與需要量比較•水分攝取的限制•額外的營養素供應•體重變化體位測量值•體重、身高•理想體重BodyMassIndex(BMI)=Bw(kg)/（Ht(m)）²•中臂環圍•中臂肌肉環圍•三頭肌皮脂厚度檢驗值•TP／ALB(Totalprotein／albumin)•TRF(Transferrin)•PALB(Prealbumin)•RBP(RetinalBindingProtein)•LYM(Lymphocytes)•CHI(Creatinine-heightindex)•Chol.／TG、BUN／Cr.、Na、K、P、WBC•Nitrogenbalance—24hrUUN(urineureanitrogen)決定營養需要•熱量需求增加體重維持體重•蛋白質需求修復維持熱量需要量評估•Harris-BenedictEquation（M）BEE＝66.47＋13.75W＋5H－6.76A（F）BEE＝655＋9.56W＋1.85H－4.68ATER＝BEE×ActivityFactor×StressFactorStressFactor(cancer)×1.2-1.4W＝Weight(kg)，H＝Height(cm)，A＝Age(y)蛋白質需要量評估•修復傷口癒合及組織重建都需要必須胺基酸蛋白質需求：1.5-2.0g/kg/daynon-proteincalorie/nitrogenratio＝100-120：1•維持蛋白質需求：1.2-1.5g/kg/daynon-proteincalorie/nitrogenratio＝150：1飲食治療的目的•增強患者對各種治療的接受能力•健全體內免疫系統和相關酵素的合成•修補因治療所造成組織及器官的損傷•增加抵抗力及延緩惡病質和併發症的發生一般飲食原則•注意飲食的均衡•在治療期間，對治療不同反應調整進食•不聽信偏方•蛋白質的營養著重於肉類實體，勿以喝過多肉湯、魚湯取代•體重嚴重減輕時，應積極採用管灌或靜脈營養補充飲食均衡管灌或靜脈營養補充•管灌營養NGNDGastrostomyJejunostomy•靜脈營養TPNPPN口腔癌治療對營養的影響•手術治療（以手術面積而定）•放射線治療（依照射部位而定）味覺消失、唾液分泌減少•化學治療化學藥物對消化道黏膜的直接毒性外，亦會造成噁心、嘔吐、厭食和學習性厭食手術治療的影響•主要看切除面積大小及對其他器官功能有無影響。若只是口腔中的小腫瘤(例如原位癌及第一期)不會造成後續的問題。如果像第三期、第四期切除的面積比較廣就會影響病人的咀嚼、吞嚥或說話的功能。病人可能要做重建手術,飲食的照顧更要注意。•副作用1.臉部浮腫2.頸部僵硬3.吞嚥反射遲緩、易流口水、食物溢出及發音不清楚。口腔癌放射治療的副作用•口腔黏膜的發炎飲食改採軟質、流質飲食,以減少黏膜的刺激,甚至以鼻胃管灌食,以補充營養之不足。•皮膚反應•唾液減少及口乾•組織纖維化•放射性骨壞死化學治療之飲食改善方法白血球下降＜3000/ul＜1000/ul1、避免感染•避免生食如：生菜、泡菜、醬菜、生魚片、生雞蛋、生冰品等。食物應充分煮熟。•保持均衡飲食及足夠營養2、維持皮膚及黏膜的完整性•僅可能食用富含vitA、C、E•水果要煮過不可生食或以罐裝（高溫殺菌）的水果取代飲食之照顧應攝取足夠熱量及蛋白質，特別是含蛋白質高之食物應多吃，例如：肉類、海產類、牛奶、雞蛋、黃豆製品等貧血Hb11g/dL1.多變化的肉類,越紅的瘦肉鐵質也較豐富2.蔬菜,水果富含豐富的維生素C,可以幫助鐵質的利用3.水果於餐後半小時至一小時內進食比較有利於鐵質的吸收利用4.嚴重時應遵醫囑補充愈紅的肉類含鐵質愈豐富，例如：牛肉、羊肉含鐵量比豬肉、雞肉、魚肉高。亦可多攝取血合肉(魚肉較深色之部分)、豬血糕、鴨血糕、豬肝等含血基質鐵高，其吸收率較高含維生素C較高之水果有柳丁、橘子、檸檬、番石榴、奇異果、葡萄柚、木瓜等。維生素A、C、E來源•vitA肝、蛋黃、全脂奶、魚肝油、黃綠色蔬菜水果等（紅蘿蔔、木瓜等）•vitC深色蔬果等•vitE全穀類、小麥胚芽油、綠色蔬菜、蛋黃等治療造成各種症狀之飲食改善方法食慾不振體重減輕1、少量多餐，提供高熱量、高蛋白飲食、點心、飲料或營養補充品2、嚐試用各種溫和的調味料，經常變化烹調方式與型態，注意色、香、味的調配以增加食慾3、儘量少由患者自己烹調油膩的食物，否則可能影響食慾4、用餐前做適當的活動或食用少許開胃食物5、遵醫囑服用增加食慾之藥物，或補充適量的維生素、礦物質治療造成各種症狀之飲食改善方法噁心嘔吐1、可飲用清淡、冰冷的飲料，食用酸味、鹹味較強的食物可減輕症狀2、避免太甜或太油膩的食物3、在起床前後及運動前吃較乾的食物，如餅乾或土司可抑制噁心，運動後勿立即進食4、用餐時，先食用固態食物，再飲用液體湯汁或飲料5、避免同時攝食冷、熱的食物，易刺激嘔吐6、少量多餐，避免空腹或腹脹7、飲料最好在飯前30-60分鐘飲用，並以吸管吸允為宜8、在接受治療前二小時內應避免進食，以防止嘔吐註：可給予較乳糜化的食物，如：美乃滋比butter、漢堡比五花肉、沙拉麵包比炸雞腿等病患接受性較高，或用cream-soup、buttermilk、yogurt較一般油脂易被接受治療造成各種症狀之飲食改善方法味覺改變1、癌症通常會降低味蕾對甜、酸的敏感度，增加對苦的敏感。糖或檸檬可加強甜味及酸味，烹調時可多採用。避免食用苦味較強的食物，如芥菜2、選用味道較濃的食品，例如：香菇、洋蔥3、為增加肉類的接受性，在烹調前，可先用少許酒、果汁浸泡或混入其他食物中供應4、經常變換食物質地、菜色的搭配及烹調方法等以增強嗅覺、視覺上的刺激，彌補味覺的不足5、若覺得肉類具有苦味，可採冷盤方式或用濃調味來降低苦味，亦可用蛋、奶製品、豆類、豆製品或乾果類取代之，以增加蛋白質攝取量治療造成各種症狀之飲食改善方法口乾1、為降低口乾的感覺可口含冰塊、咀嚼口香糖、飲用淡茶、檸檬汁或高熱量飲料等2、避免調味太濃的食物，如太甜、太鹹或辣的食物；含酒精的飲料亦應避免3、食物應製成較滑潤的型態，如果凍、肉泥凍、布丁等；亦可和肉汁、肉湯或飲料一起進食，有助於吞嚥4、常漱口但不可濫用漱口藥水，保持口腔濕潤，防止口腔感染，亦可保護牙齒5、避免用口呼吸，必要時可用人工唾液減少口乾的感覺治療造成各種症狀之飲食改善方法口腔潰瘍1、避免酒、碳酸飲料、酸味強、調味太濃、醃製、溫度過高或粗糙生硬的食物，以減低口腔灼熱感或疼痛感2、細嚼慢嚥3、補充vitBcomplex4、利用吸管吸食液體食物5、嚴重時，使用鼻胃管灌食6、食物和飲料溫度以室溫為宜•口腔潰瘍(mouthulcers)食物必須柔軟且味道清淡冷食比熱食之接受性高。液體食物可用吸管進食，以減少疼痛。避免辛辣、過酸、過鹹、太冷、太熱及含酒精類之食物或飲料。太甜或含咖啡因之食物亦盡量避免。使用(添加)vitE之油脂可增加口腔潰瘍之癒合能力(wadleighetal.,1992)。採高蛋白、高熱量的飲食。增加水份的攝取。選擇新鮮，病人喜愛的食物，鼓勵病人細嚼慢嚥，烹調時宜剁碎煮軟，避免過酸、辣等刺激性食物。每日保持適度飲食，可刺激腸胃蠕動，並保持口腔清潔，常漱口，以促進食慾。可攝取較稀的稀飯，或採軟質的食物，例如豆腐、豆花、果凍類等的食品。採取冰涼的飲料，例如舒跑、或果汁。建議料理多以清蒸燉煮，勿以炸的方式，因炸的東西較硬，在吞嚥時，會有疼痛的情形。勿食用刺激性的東西，例如辣椒、太鹹、太熱的東西，會刺激傷口。若疼痛感嚴重時，先採取流質飲食，減緩不適感後再採軟質食物。治療造成各種症狀之飲食改善方法吞嚥困難1、正餐或點心儘量選擇質軟、細碎的食物，例如：絞肉、蒸蛋等並以芶芡方式烹調，或與肉汁、肉湯等同時進食可幫助吞嚥，亦可製成較滑口的型態，如：果凍類、布丁類、泥糊狀、液態類2、可採用流質營養補充品或管灌飲食治療造成各種症狀之飲食改善方法胃部灼熱感1、避免濃厚調味品、煎炸、油膩的食品。2、採少量多餐。3、喝少量牛奶(約一杯)，有助於症狀改善。4、經由醫師處方服用液體抗酸藥物。治療造成各種症狀之飲食改善方法腹痛、腹脹1、避免食用粗糙、多纖維、易產氣的食物，如豆類、洋蔥高麗菜、韭菜、青花菜、啤酒、牛奶、碳酸飲料等。2、避免食用刺激性的食品或調味品。3、少量多餐，食物溫度不可太熱或太冷。治療造成各種症狀之飲食改善方法腹瀉1、採用低渣的食物，以減少糞便的體積。2、注意水分及電解質的補充，可多選用含鉀量高的食品，如去油肉湯、橘子汁、蕃茄汁、香蕉、馬鈴薯，亦可用運動飲料補充水分、電解質。3、避免攝取過量的油脂、油炸或太甜的食物。腹瀉嚴重時，需考慮用清流飲食，米湯、清肉湯、果汁或淡茶等。4、少量多餐5、如果牛奶或奶製品會加重腹瀉，可改食用無乳糖的產品。6、必要時可使用元素飲食。飲食方面可補充含果膠較豐富的水果，如蘋果。在食物中添加豆蔻(nutmeg)有助於減緩腸道蠕動(Lowdermilk,1995)。低渣飲食(除低纖維飲食外，並禁食牛奶及乳製品)，可降低腸道刺激緩和腹瀉；避免生食蔬菜及易產氣的豆類，洋蔥、碳酸飲料等食物。可進食含活菌的優格，以補充因治療或腹瀉而流失的腸道有益生菌叢。有嚴重營養不良者或有嚴重放射線毒性者，可在餐間補充特殊商業性配方，即含胺基酸或部分水解蛋白質與極少量的脂質，有助於減輕腹瀉和體重的降低(TurtedandShike,1999)。治療造成各種症狀之飲食改善方法腹脹1、避免食用易產氣、粗糙、多纖維的食物，如豆類、洋蔥、馬鈴薯、牛奶、碳酸飲料等。2、正餐中不要喝太多湯汁及飲料，最好在餐前30〜60分鐘飲用。3、少量多餐。4、勿食口香糖，進食時勿