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附录四—C消火栓灭火系统施工安装质量记录目录序号资料名称编号页数1消火栓灭火系统质量保证资料核查表C-12图纸会审记录13设计变更明细表24技术交底记录35施工技术核定单46施工组织设计（方案）57开工报告68设备材料相关证件汇总表79设备开箱检查记录810材料检查记录911消火栓灭火系统阀门抽样试验记录C-212消火栓灭火系统管道安装检查记录C-313消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录C-414消火栓灭火系统管道试压记录C-515消火栓灭火系统管道冲洗记录C-616消火栓灭火系统管道防腐记录C-717消火栓灭火系统管道保温记录C-818消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录C-919消防配电线路敷设检查记录1020消防配电线路隐蔽验收记录1121消火栓灭火系统水源设施安装检查记录C-1022消火栓灭火系统水泵安装检查记录C-1123消火栓灭火系统稳压装置安装检查记录C-1224消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录C-1325消火栓灭火系统水泵结合器安装检查记录C-14序号资料名称编号页数26消火栓灭火系统水泵试验记录C-1527消火栓灭火系统稳压装置试验记录C-1628消火栓灭火系统启泵按钮启泵试验记录C-1729消火栓灭火系统屋顶放水试验记录C-1830消火栓灭火系统调试报告C-1931消火栓灭火系统自检报告C-2032竣工报告1233设备移交清单13消火栓灭火系统质量保证资料核查表编号：C-1工程名称建设单位施工单位核查日期年月日类别项目份数核查情况前期图纸会审、技术交底记录设计变更、技术核定单施工组织设计（方案）开工报告出厂检验设备（材料）相关证件汇总表设备（材料）检查记录隐蔽验收记录管道隐蔽验收记录消防配电线路隐蔽验收记录施工检查试验记录各类安装检查记录各类测试、试验记录调试报告自检报告竣工报告设备移交清单其他核查意见：技术负责人质检员第册第页图纸会审记录编号：1工程名称建设单位设计单位施工单位会审地点会审日期年月日会审主题图纸会审内容议定事项设计单位代表建设(监理)单位代表施工单位代表注：设计修改应由设计单位另发变更通知单。表内不够填写时，可附后。第册第页设计变更明细表编号：2序号设计变更通知单号页数变更内容（简述）审批情况技术负责人质检员填报日期年月日注：后附设计变更通知单份第册第页技术交底记录编号：3工程名称建设单位分项工程名称施工单位技术交底内容参加人员技术负责人交底人记录人交底日期年月日第册第页施工技术核定单编号：4工程名称建设单位设计单位施工单位需核定的技术问题内容说明项目经理技术负责人施工员填报日期年月日反馈意见设计单位建设(监理)单位技术负责人核定日期：年月日第册第页施工组织设计（方案）编号：5工程名称建设单位设计单位施工单位施工组织设计（方案）：批准人审核人编制人编制日期年月日注：如本页不够填写，可附后。第册第页开工报告编号：6建设单位工程名称设计单位合同编号施工单位计划工期工程造价开工日期年月日工程内容序号工程开工条件实际情况1施工图会审、技术交底情况2施工组织设计（方案）批准交底情况3施工图预算编制情况4物资供应、设备材料落实情况5三通一平、土建条件情况6施工机械设备落实情况7劳动力落实情况8安全技术措施落实情况910备注建设(监理)单位：（章）代表：年月日施工单位：（章）代表：年月日第册第页设备、材料相关证件汇总表编号：7工程名称建设单位设计单位施工单位序号设备材料名称规格、型号单位数量生产厂商供货单位主要证件及编号认可证合格证备案证其他技术负责人质检员填报日期年月日注：各种证件整理附后。第册第页设备开箱检查记录编号：8工程名称合同编号建设单位设备名称生产厂商箱体编号供货单位开箱日期年月日设备检查情况1.包装情况：2.设备外观：3.零部件：4.其他：相关文件检查情况1.装箱单：份张5.认可证：份张2.合格证：份张6.检测报告：份张3.说明书：份张7.备案证：份张4.设备图：份张8.其他：份张存在问题及处理情况建设（监理）单位代表供货单位代表技术负责人质检员第册第页材料检查记录编号：9工程名称建设单位施工单位检查日期年月日序号材料名称规格型号生产厂商单位数量合格证其他资料检查结果其他检查情况说明：技术负责人质检员第册第页消火栓灭火系统阀门抽样检查试验记录编号:C-2工程名称阀门总数建设单位抽样比施工单位试验日期年月日序号阀门名称规格型号生产厂商工作压力(MPa)强度试验严密性试验压力(MPa)时间(min)压降(MPa)结论压力(MPa)时间(min)结论试验经过及问题处理：建设(监理)单位代表：技术负责人质检员第册第页消火栓灭火系统管道安装检查记录编号:C-3工程名称建设单位设计单位施工单位安装日期年月日至年月日检查日期年月日管道编号起…终全长（m）管径（mm）材质外观检查连接管道坡度结论方式表面处理变径处理存在问题及处理：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道支架制作安装检查记录编号:C-4工程名称建设单位设计单位施工单位安装日期年月日至年月日检查日期年月日施工依据制作简图（并说明要求）制作简图（并说明要求）焊接要求焊接质量要求加强高度（mm）（附图或标注）备注支吊架制作，切割钻孔应使用无齿锯或钻床，严禁使用气割。管道编号支吊架防晃支架应设数量安装数量应设数量安装数量存在问题及处理：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道试压记录编号:C-5工程名称建设单位施工单位试验日期年月日管道编号管径材质工作压力MPa强度试验严密性试验介质压力MPa时间min压降MPa结论介质压力MPa时间min结论试验经过及问题处理：建设(监理)单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道冲洗记录编号:C-6工程名称建设单位施工单位冲洗日期年月日管道编号管径材质工作压力MPa冲洗结论介质压力MPa流量L/s流速m/s次数冲洗经过及问题处理：建设(监理)单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道防腐记录编号:C-7工程名称天气建设单位湿度设计单位温度施工单位施工日期年月日防腐方法：管道编号遍数使用材料颜色每遍间隔时间（h）干燥方法备注名称配比与规格存在问题及处理：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道保温记录编号:C-8工程名称建设单位施工单位施工日期年月日保温前的检查情况管道编号第一层第二层表层伸缩缝宽度(mm)备注材质厚度(mm)材质厚度(mm)材质平整度(mm)断面图及说明：技术负责人质检员施工员第册第页消防配电线路敷设检查记录编号：10工程名称建设单位设计单位施工单位敷设日期年月日至月日检查日期年月日电线电缆名称编号规格型号起—终全长m线径缆径敷设方式线缆保护线缆中间点数中间点处理结果存在问题及处理：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统管道隐蔽验收记录编号:C-9工程名称建设单位施工单位验收日期年月日管道编号起---终全长（m）材质管径（mm）工作压力MPa说明验收内容验收情况结论外观检查管道连接管道套管管道固定管道坡度管道防腐管道保温管道试压试验管道减压装置管道用水设施其他验收结论建设(监理)单位代表技术负责人质检员施工员第册第页消防配电线路隐蔽验收记录编号：11工程名称建设单位施工单位验收时间年月日施工图号线路编号起---终敷设方式敷设日期线缆径型号备用长度检查内容检查情况结论地沟敷设敷设外观敷设标高(m)电缆备用长度(m)并列敷设根数及间距沙土层厚度(mm)防护盖板支架安装支架防腐标注形式其他情况管道敷设埋置深度(mm)管材管径(mm)管道连接中间点处理线缆绝缘电阻测试(MΩ)线缆接地电阻测试(MΩ)建设(监理)单位技术负责人质检员施工员填报时间年月日第册第页消火栓灭火系统水源设施安装检查记录编号：C-10工程名称建设单位施工单位检查日期年月日设施名称检查内容检查情况结论消防水池设置部位及取水口设置有效容量及保障措施补水措施管道穿池处理防冻措施其他消防水箱设置部位有效容量及保障措施水箱间主通道钢板水箱四周检查通道水箱顶距楼板或顶板间距水位指示器、单向阀的安装补水措施防冻措施其他存在问题及处理：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统水泵安装检查记录编号：C-11工程名称建设单位施工单位生产厂商安装日期年月日至年月日检查日期年月日水泵编号设置部位规格型号流量扬程外观检查启泵时间(min)主备电源切换主备水泵切换吸水方式进水管径(mm)出水管径(mm)进出管辅助装置安装压力表校验其他结论存在问题及处理：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统稳压装置安装检查记录编号：C-12工程名称建设单位施工单位生产厂商安装日期年月日至年月日检查日期年月日装置编号设置部位外观检查稳压水泵规格型号流量扬程启泵时间(min)主备电源切换气压罐容积气压罐工作压力(MPa)辅助装置安装压力表校验其他结论存在问题及处理：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统消火栓箱安装检查记录编号：C-13建设单位工程名称生产厂商施工单位安装日期年月日至年月日检查日期年月日序号安装部位型号规格外观检查安装高度(m)启泵按钮水带水喉栓口方向减压装置标志结论存在问题及处理：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统水泵接合器安装检查记录编号：C-14工程名称建设单位施工单位生产厂商安装日期年月日至年月日检查日期年月日序号设置部位规格型号外观检查安装高度(m)单向阀安装防护措施标志其他结论存在问题及处理：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统水泵试验记录编号：C-15工程名称建设单位设计单位施工单位生产厂商试验日期年月日水泵编号同轴试验手动启动试验自动启动试验主备泵自动切换结论运行时间运行情况次数结论运行情况次数信号反馈结论响应时间运行情况次数信号反馈结论试验经过及存在问题处理：建设(监理)单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统稳压装置试验记录编号：C-16工程名称建设单位设计单位施工单位生产厂商试验日期年月日装置编号压力运行范围(MPa)稳压泵同轴试验稳压泵手动启动试验稳压泵自动启停试验气压罐自动补水气压罐自动补水运行时间运行情况次数结论运行情况次数信号反馈结论响应时间运行情况次数信号反馈结论试验经过及存在问题处理：建设(监理)单位代表：技术负责人质检员施工员册第页消火栓灭火系统启泵按钮启泵试验记录编号：C-17建设单位工程名称施工单位设计单位生产厂商试验日期年月日序号设置部位消防泵启动结论序号设置部位消防泵启动结论试验经过及存在问题处理：建设(监理)单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统屋顶放水试验记录编号：C-18建设单位工程名称施工单位设计单位生产厂商试验日期年月日序号设置部位栓口静压(MPa)栓口动压(MPa)充实水柱(m)结论试验经过及存在问题处理：建设(监理)单位代表：技术负责人质检员施工员第册第页消火栓灭火系统调试报告编号：C-19工程名称设计单位建设单位施工单位调试单位调试日期年月日至年月日工程主要设备及单体调试设备名称规格型号数量生产厂商调试情况备注系统调试调试方法调试情况备注起泵按钮启泵试验消火栓放水试验遗留问题及处理调试结论建设(监理)单位代表:调试单位代表:项目经理技术负责人第册第页消火栓灭火系统自检报告编号：C-20工程名称建设单位设计单位施工单位调试单位自检日期年月日序号主要项目分项内容主要技术要求自检情况结论1技术资料文件图纸.文件竣工图.图纸会审.技术交底.施工组织设计等文件资料隐蔽工程验收资料地下管线.设施设备验收记录其他隐蔽管线.设施验收记录调试及其他技术资料安装.调试及其他技术资料2水源电源水源.水量符合设计及规范要求系统压力系统最不利点处水压不小于0.04MPa泵房功能水泵数量.流量.压力.泄压措施.自灌水措施符合规范要求电源有备用电源.自动切换可靠3管网水管网无接入非消防用水设施管网管径符合设计.对照估算表合理管网布置坡度.排水口.末端试水装置设计.安装符合要求支架.吊架.防晃支架等设计.安装符合规范要求管网装置各种阀门及附件等安装合理型号.功能符合设计要求联动试验符合规范.设计