治疗——平衡和协调功能的评定及训练

平衡和协调功能的评定及训练主讲人：孙喜龙平衡是人体保持姿势与体位，完成各项日常生活活动，尤其是各种转移动作、行走以及跑、跳等复杂运动的基本保证。平衡功能的康复训练是物理疗法的重要工作内容平衡功能评定是制定平衡功能计划的重要步骤概述基本概念平衡(balance)是指物体所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，使物体处于一种稳定的状态（即牛顿第一定律）。支持面支持面（supportsurface）指人在各种体位下（站、立、坐、卧，行走）所依靠的表面，即接触面。站立时的支持面为包括两足底在内的两足间的面积。平衡功能的分类1、静态平衡（staticbalance）是指身体不动时，维持身体于某种姿势的能力，如坐、站立、单腿站立、倒立、站在平衡木上维持不动。2、动态平衡（dynamicbalance）是指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力。（1）自动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获得稳定状态的能力。（2）他动态平衡：指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。保持人体平衡需要三个环节的参与:1、感觉输入2、中枢整合3、运动控制三种调节机制当平衡发生变化时，人体通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变踝调节机制指人体站在一个较坚固和较大的支持面上，受到一个较小的外界干扰时，身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动，以调整重心，保持身体的稳定性髋调节机制指人体站在一个较小的支持面上，受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动使重心重新回到双足的范围内，人体通过髋关节的屈曲活动来调整身体重心和保持平衡跨步调节机制当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，重心超出其稳定极限，髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体会自动地向用力的方向快速跨出或跳跃一步，重新建立身体重心支撑点，其作用是通过重新获取新的平衡，来保护自己避免受到伤害平衡的评定定量评定：采用专用评定设备对有关平衡功能的各种参数进行量化。其目的在于了解和分析平衡障碍的程度以及进行康复治疗前后对比，观察疗效。定性评定：在确定患者存在平衡功能障碍后，需要进一步对患者进行定性评定。关节肌肉功能异常、反应延迟、肌群应答错误、各种感觉信息判断不准确、感觉运动整合不恰当或其他原因等均可导致平衡障碍。平衡的评定观察法：观察坐、站和行走等过程中的平衡状态。量表法：信度和效度较好的量表主要有Berg平衡量表，Fugl-Meyer平衡功能量表平衡测试仪：是近年来国际上发展较快的定量评定平衡能力的一种测试方法•12•返回Berg平衡量表由Berg等人设计，发表于1989年，广泛用于临床，有较好的信度、效度和敏感性；为综合性功能检查量表，通过观察坐、站位下的动静态平衡来评价患者重心主动转移的能力。Berg平衡量表评定标准包含14个动作项目，每个项目均分为0～4分五个等级。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。•从坐位站起•无支持站立•无支持坐位•从站立位坐下•转移•闭目站立•双脚并拢站立•上肢向前伸展并向前移动•从地面拾起物品•转身向后看•转身360°•将一只脚放在凳子上•两脚一前一后站立•单腿站立结果分析0～20分：提示平衡功能差，患者需坐轮椅；21～40分：提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行；41～56分：平衡功能较好，患者可独立步行；＜40分：提示有跌倒的危险。Fugl-Meyer平衡功能量表包括从坐位到站位的量表式的平衡评定，内容比较全面，简单易行评定目的★确定是否存在影响行走或其它功能性活动的平衡障碍★确定障碍的水平或程度★寻找和确定平衡障碍的发生原因★指导制定康复治疗计划★监测平衡功能障碍的治疗和康复训练的疗效★跌倒风险的预测一、平衡的生物力学因素的评定1、肌肉骨骼系统完整性的评定。2、疼痛、关节活动范围受限、肌力或肌纤维长度的变化3、关节活动受限或缺乏副运动，姿势本身也会发生变化。4、肌力减弱、肌长度或力量不平衡、肌耐力低下二、姿势控制的运动因素的评定（一）运动对策的评定重心受到干扰时将诱发出何种姿势协同模式取决于站立面的种类及干扰强度。1、检查踝关节协同动作时站立支持面要平、硬且宽；2、检查髋关节协同动作时被检查者可站在窄于足底长度的横木上或采取不会引起踝关节协同动作的其他体位如足跟接足尖（双脚一前一后）站立位。检查结果：（1）、存在并且正常；（2）、存在但受限；（3）、存在但不能在特定的状况中出现；（4）、异常；（5）、消失。（二）预期姿势调整能力的评定通过仔细观察具有潜在破坏平衡的运动来分析预期或准备性姿势调整。三、平衡反应平衡反应是指当身体重心或支持面发生变化时，为了维持平衡所作出的应对反应，是人体为恢复被破坏的平衡作出的保护性反应。平衡反应状况可以通过活动的支持面或随意运动或破坏被检查者的体位而获得。平衡反应检查内容如下：（一）卧位倾斜反应：俯卧位、仰卧位（二）膝手位反应（三）坐位平衡反应（四）跪位平衡反应（五）迈步反应平衡训练的基本原则1、支撑面积由大变小2、稳定极限由小变大3、从静态平衡到动态平衡4、逐渐增加训练的复杂性5、从睁眼到闭眼6、因人而异，循序渐进适应证和禁忌症（一）适应证中枢神经系统损害前庭功能损害肌肉骨骼系统疾病或损害（二）禁忌症严重的心肺疾患下肢骨折未愈合常见适应人群脑血管疾病小儿脑瘫脑外伤帕金森脊髓损伤平衡训练方法---训练顺序脑瘫患者：前臂支撑下的俯卧位→→→→站立位偏瘫患者：仰卧位→坐位→站立位。平衡训练方法仰卧位：桥式运动：双桥运动、单桥运动。桥式运动方法：完成伸髋、屈膝、足平踏于床面的动作。桥式运动训练：治疗师可将一只手放在患者的患膝上，然后向前下方拉压膝关节，另一只手拍打患侧臀部，刺激臀肌收缩，帮助患髋伸展。平衡训练方法前臂支撑下的俯卧位是上肢和肩部的强化训练及持拐步行前的准备训练。患者取俯卧位，前臂支撑上肢体重，保持静态平衡；然后治疗师向各个方向推动患者的肩部，进行他动态平衡训练；最后进行自动态平衡训练，患者自己向各个方向活动。平衡训练方法四点支撑位患者取肘膝跪位保持平衡；治疗师向各个方向推动患者；患者自己向各个方向活动或者躯干侧屈或旋转，然后可指示患者将一侧上肢或下肢抬起并保持平衡，随着稳定性的增强，再将一侧上肢和另一侧下肢同时抬起并保持平衡。平衡训练方法双膝跪位和单膝立位静态平衡训练：患者取双膝跪位或单膝立位，然后保持平衡。他动态平衡训练：患者取双膝跪位或单膝立位。患者可先跪于治疗床上，治疗师向各个方向推动患者平衡功能改善后，再在平衡板上训练。自动态平衡训练：患者取双膝跪位或单膝立位。患者自已向各个方向活动或和治疗师进行抛接球训练。平衡训练方法坐位包括长坐位平衡训练和端坐位平衡训练1.长坐位平衡训练：截瘫患者多采用长坐位进行平衡功能训练。2.端坐位平衡训练：偏瘫患者多采用端坐位平衡训练。平衡训练方法站立位进行站立位的平衡训练，都是为步行做好准备，并最终达到步行的目的。1.静态平衡训练2.自动态平衡训练3.他动态平衡训练为步行做好准备平衡训练的注意事项1．平衡功能训练适用于具有平衡功能障碍的患者2．当患者具有严重的心率失常、心力衰竭或严重感染，或严重的痉挛等，则暂不宜训练。3．训练时，治疗师要在患者旁边注意监护，以免发生跌倒。4．训练前、训练中治疗疗程结束后，要注意平衡功能评定，以了解问题所在，制定或修改训练方案。5．平衡功能训练不是孤立进行的，要同时进行相应的肌力训练等其他训练。二、逐步提高难度的训练方法（一）扩大稳定极限（二）干扰视觉输入（三）干扰躯体感觉输入（四）改变活动的复杂程度（五）实施干扰（一）扩大稳定极限患者的异常姿势得到纠正，身体的稳定性增加后应进行扩大身体稳定极限的训练，即身体摆动或重心转移的训练。（二）干扰视觉输入减少视觉输入，如戴墨镜阻断视觉输入，如闭眼或戴眼罩输入不确定的信息如墨镜上涂液体石蜡或透过棱镜看事物（三）干扰躯体感觉输入改变支持面面积和支持面的稳定性双足平行站立→足尖接足跟站立→单足站立→足跟站立→足尖站立站立支持面：坚硬、平整→柔软、不平整如：地板→地毯→泡沫塑料→可动支持面患者在上述支持面条件下，以此减小支持面面积训练，可赤足训练增加皮肤感觉。（四）改变活动的复杂程度充分的姿势控制能力是完成复杂活动必要条件无论是坐位还是站立位均从重心转移训患者单腿支撑、坐、俯卧或仰卧在体操球上进行各种活动（五）实施干扰通过治疗师对患者身体施加外力以干扰或破坏其平衡，以诱发各种平衡反应和对策，使身体保持在垂直重心线上特殊训练方法一、纠正身体异常对线（一）关节活动度和肌力训练（二）体重对称性分布训练二、诱发协同运动模式训练（一）诱发踝关节协同运动模式的训练（二）髋关节协同运动模式的诱发训练（三）跨步对策训练三、准备性姿势调整活动的诱发训练四、自动姿势反应训练五、感觉组织训练协调功能评定及训练•50•返回协调：是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力。所完成运动的质量应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。协调与平衡密切相关。协调功能障碍又称为共济失调(dystaxia)。协调的分类小脑性共济失调大脑性共济失调感觉性共济失调•52•返回协调的维持机制感觉输入中枢整合运动控制•53•返回协调的评定指鼻试验、指-指试验、跟-膝-胫试验、食指对指试验、拇指对指试验、握拳试验、拍膝试验、轮替试验、旋转试验和拍地试验。•54协调功能训练•55•返回一影响协调训练的因素二协调训练的基本原则三协调训练方法四协调训练的注意事项一影响协调训练的因素1．与协调有关的感觉的作用2．动作的频率3．与协调有关的运动控制系统4.其他因素：如精神、心理、认知和患者的主动性等。二协调训练的基本原则1．由易到难，循序渐进：动作的练习由简单到复杂。2．重复性训练：每个动作都需重复练习，才能起到强化的效果。3．针对性训练：对具体的协调障碍进行针对性的训练，这样更具有目的性。4．综合性训练：除了协调训练，还要进行相关训练，如改善肌力和平衡的训练等。三协调训练方法1.上肢协调训练2.下肢协调训练3.整体协调性训练（一）上肢协调训练1．双上肢交替上举。2．双上肢交替摸肩上举：左、右侧上肢交替屈肘、摸同侧肩，然后上举。3．双上肢交替前伸：上肢要前伸至水平位，并逐渐加快速度4．交替屈肘：双上肢起始位为解剖位，然后左、右侧交替屈肘，手拍同侧肩部。逐渐加快速度。5．前臂旋前、旋后：肩关节前屈90º，肘伸直，左右侧同时进行前臂旋前、旋后的练习。或一侧练习一定时间，再换另一侧练习。6．腕屈伸：双侧同时进行腕屈伸练习，或一侧练习一定时间，再换另一侧练习。7．双手交替掌心拍掌背：双手放于胸前，左手掌心拍右手掌背，然后右手掌心拍左手掌背，如此交替进行，逐渐加快速度。8．指鼻练习：左、右侧交替以食指指鼻，或一侧以食指指鼻，反复练习一定时间，再换另一侧练习。9．对指练习：双手相应的手指互相触碰，由拇指到小指交替进行；或左手的拇指分别与其余四个手指进行对指，练习一定时间，再换右手，或双手同时练习。以上练习同样要逐渐加快速度。10．指敲桌面：双手同时以五个手指交替敲击桌面，或一侧练习一定时间，再换另一侧练习。11．其他：画画，下跳棋等等。（二）下肢协调训练1．交替屈髋：仰卧于床上，膝关节伸直，左右侧交替屈髋至90º，逐渐加快速度。2．交替伸膝：坐于床边，小腿自然下垂，左右侧交替伸膝。3．坐位交替踏步：坐位时左右侧交替踏步，并逐渐加快速度。4．拍地练习：足跟触地，脚尖抬起作拍地动作，可以双脚同时或分别做。（三）整体协调性训练1．原地踏步走：踏步的同时双上肢交替摆臂，逐渐加快速度。2．原地高抬腿跑：高抬腿跑的同时双上肢交替摆臂，逐渐加快速度。3．其他：跳绳，踢毽子等等。协调训练开始时均在睁眼的状态下进行，当功能改善后，可根据具体情况，将有些训练项目改为闭眼状态下进行，以增加训练的难度，如：指鼻练习、对指练习等等。四协调训练的注意事项1．协调功能训练适用具有协调功能障碍的患者。2．协调