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霍乱一、概述：霍乱(Cholera)是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病。霍乱发病急，传播快，是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因，属国际检疫传染病。在我国《传染病防治法》中为甲类传染病。病理变化主要由霍乱弧菌产生的肠毒素所引起。临床表现轻重不一，大多数病人仅有轻度腹泻，少数重者可有剧烈泻吐、脱水、肌肉痉挛及周围循环衰竭等。重症及典型患者病死率极高二、病原学霍乱弧菌为G－，逗点状或弯形圆柱状，无芽胞及荚膜。1.5～3μm×0.3～0.4μm，菌体末端有一根为菌体的4～5倍的鞭毛。运动活泼，在暗视野显微镜下观察，有如夜空之流星。2.生存能力：El-Tor比古典型有较强的抵抗力。在pH8.2的江水中存活16天，而古典型只生存2天。在河水、塘水、井水及海水中El-Tor可存活1～3周，当水中含有藻类或甲壳类等生物时可使其存活时间延长，甚至可以越冬。在鲜鱼、鲜肉和贝壳类食品上的弧菌可存活1～3周，在蔬菜、水果上可存活1周左右。3.理化特点：对热(55℃10分钟)、干燥(2小时)、日光照射、酸及一般消毒剂均甚为敏感，煮沸后立即被杀死。在正常的胃酸中能生存4分钟，在自来水和井水中加0.5ppm氯，15分钟后可杀死。三、流行病学1、霍乱流行史：(1)地方性流行地区─印度恒河三角洲(古典生物型)。引起第1～6次世界大流行。印尼苏拉威西岛(El-Tor生物型)，第7次。(2)第八次世界大流行：从1992年至今(O139)。2、三大流行环节(1)传染源(2)传播途径(3)人群易感性(1)传染源：霍乱病人和带菌者。(2)传播途径：可通过水、食物、日常生活接触和苍蝇等不同途径进行传播或蔓延，其中水的作用最为突出。(3)人群易感性：人群普遍易感（大量饮水及饮食或胃酸缺乏者）。3、流行特点：(3)季节性与周期性：在热带地区全年可发病。我国以夏秋季为流行季节，高峰期7～8月。四、发病机制和病理生理〔一〕发病机制及病生小肠碱性环境↓霍乱弧菌→粘附肠粘膜后大量繁殖－→产生霍乱肠毒素及释放内毒素霍乱肠毒素|受体（小肠粘膜细胞膜）腺苷环化酶|ATP—cAMP|腺细胞分泌功能增加|肠液分泌增加1、霍乱肠毒素激活细胞cAMP系统而引起小肠过度分泌。cAMP↑→刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐的功能增强，同时抑制毛细胞对钠的正常吸收，以致大量水分与电解质聚积在肠腔，形成霍乱特征性的剧烈水样腹泻。2、剧烈的吐泻→水分和电解质丢失→脱水。轻者每日大便1000～3000ml，无脱水或轻度脱水。重者每日大便可达18000ml或更多→重度脱水及周围循环衰竭→心、脑、肾、肾上腺皮质因缺血而受损。3、体内电解质紊乱和低钾综合征。4.血容量↓→肾缺血、缺氧→肾小管变性坏死→急性肾功能衰竭。五、临床表现潜伏期：短者3～6小时，长者7日，一般1～3日。(一)典型临床表现1、吐泻期：突然起病，开始为无痛性剧烈腹泻，继以呕吐。每日大便数次至数10次或更多，初时为烂便，后为黄水样或清水样便，少数为米泔样，无粪臭，稍有鱼腥味，一般无发热。本期可持续数小时至1－2日。2、脱水期：严重泻吐引起水和电解质丧失，可出现脱水和周围循环衰竭。一般为可持续数小时至2～3日。病人烦躁不安，口渴，眼窝深陷，声音嘶哑。舟状腹，皮肤皱缩，湿冷，弹性消失，指纹皱缩，酷似“洗衣工”手。脱水期的表现：轻度～重度脱水表现：严重脱水导致循环衰竭：急性肾功能衰竭及代谢性酸中毒〔HCO3-丢失〕。严重泻吐，丢失电解质：低钠血症：引起腓肠肌及腹直肌痉挛。低钾综合征：全身肌肉张力减低，麻庳，心律失常。3.反应期（恢复）期：症状消失，尿量增加，体温回升。发热持续1～3日。(二)临床类型1、轻型：大便10次/日，有粪质，烂便，无脱水表现，尿量略少。意识正常。2、中型：大便10～20次/日，呈水样或米泔样，脱水程度相当体重的4～8%，尿量500ml。意识淡漠。3、重型：病人极度软弱，脱水严重，其程度相当体重8％以上，休克、无尿。意识烦燥。4、干性霍乱：起病急骤，无泻吐症状出现即迅速进入中毒性循环衰竭而死亡。六、实验室检查1、血液检查：血液浓缩，RBC压积↑和血浆比重↑。RBC↑HB↑，WBC↑N↑BUN↑HCO3－↓2、尿液检查：尿液呈酸性，比重1.010～1.025，有尿蛋白，RBC及WBC管型。3、粪便检查：(1)常规检查(2)细菌学检查：①粪便直接检查：粪便悬滴镜检：G-、流星样运动②粪便培养4、血清学检查抗菌抗体和抗毒抗体的检测。〔病后第5日出现〕1.凝集试验：病程2周效价1：100有意义。2.杀弧菌试验：效价1：32或双份血清抗体效价4倍以上增长。七、并发症1、急性肾功能衰竭2、低钾综合征及酸中毒3、急性肺水肿和急性心衰4、其他八、诊断：1.流行病学资料、2.临床表现3.实验室检查结果1.在流行区，凡有典型症状，虽粪培养阴性，但血清抗体4倍增长，可确诊霍乱。2.凡有吐泻症状，粪培养有霍乱弧菌生长者。3.首次粪培养阳性前后5d内，有症状或接触史者。霍乱的确诊依靠粪便培养阳性或其他特异检查。疑似诊断：①有典型症状，但病原学检查未确定者。②流行期间有明显接触史，且发生泻吐症状，不能以其他原因解释者。根据细菌培养结果确立或排除诊断。每日作粪培养，如3次阴性，且血清学检查2次阴性，可排除诊断。鉴别诊断1.急性胃肠炎2.急性细菌性痢疾3.大肠杆菌性肠炎九、预后经积极治疗后，病死率已低于1%。十、治疗治疗原则：①按肠道传染病隔离，至症状消失6日后，粪培养隔日1次，连续3次阴性可解除隔离。②按患者呕吐情况给流质或禁食。③补液及纠正电解质紊乱。④对症治疗及抗菌治疗。氧氟沙星，诺氟沙星，丁胺卡那。十一、预防1、控制传染源及时发现病人，尽早予以隔离治疗。对密切接触者严格检疫5天，或预防性服药。2、切断传播途径改善环境卫生，加强饮水消毒和食品管理。对病人或带菌者的粪便与排泄物均应严格消毒。灭蝇灭蛆。3、加强人群免疫力。接种霍乱菌苗，对人群免疫力的提高有一定效果，保护率为50%～80%,保护期为3～6个月。霍乱菌苗对带菌者无效。基因工程口服疫苗正在研发中。感谢聆听！