第七章-痉挛与肌张力评定

第七章痉挛与肌张力评定第一节概述一、基本概念痉挛：又称强直、阵挛、痛性痉挛，是由不同中枢神经系统疾病引起的，以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍，是上运动神经元综合征的一个组成部分。临床上痉挛多见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病变、脑瘫和多发性硬化症等。一基本概念肌张力（muscletone）是指人体在安静松弛状态下，肌肉保持一定紧张状态的能力。（在检查和评定过程中，评定者通过被动活动评定对象肢体而感到的阻力被视为肌张力）。必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的;也是保证肢体运动控制能力、空间位置、进行各种复杂运动所必需的条件。一痉挛的表现肌张力增高腱反射活跃、亢进、阵挛异常脊髓反射被动运动阻力增加、运动协调性降低异常运动模式可因姿势反射机制及挛缩、焦虑、环境温度、疼痛等外在因素发生变化。二肌张力分类根据身体所处的不同状态，肌张力可分为：静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力二肌张力分类（一）静止性肌张力可在肢体静息状态下，通过观察肌肉外观，触摸肌肉硬度、感觉被动牵拉运动是肢体活动受限的程度及其阻力来判断如正常的坐、站等静态下的肌张力二肌张力分类（二）姿势性肌张力可在患者变换各种姿势的过程中，通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。如正常情况下协调有序地完成翻身、从坐到站的动作二肌张力分类（三）运动性肌张力可在患者完成某一动作的过程中，通过检查相应关节的被动运动阻力来判断。如做上肢肘关节被动屈曲、伸展运动时，感觉到的肌肉弹性和轻度的抵抗感。三正常肌张力的特征正常肌张力的特征：1.关节近端的肌肉可以进行有效地同步收缩。2.具有完整抵抗重力和外来阻力的运动能力。3.将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。4.能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。三正常肌张力的特征正常肌张力的特征：5.具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。6.需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。7.被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。四影响肌张力的因素（一）体位不良的姿势和肢体放置位置可使肌张力增高。如在痉挛期的脑卒中患者，俯卧位时患侧下肢屈肌肌张力可增加。（二）精神因素紧张和焦虑情绪以及不良的心理状态都可以使肌张力增高。四影响肌张力的因素（三）并发症有尿路结石、感染、膀胱充盈、便秘、压疮、静脉血栓、疼痛、关节痉挛等并发症时，肌张力可增高。（四）神经状态中枢抑制系统和中枢易化系统的失衡，可使肌张力发生变化。四影响肌张力的因素（五）局部压力局部肢体受压可使肌张力增高。如穿紧而挤的衣服和鞋子时肌张力增高。（六）疾病如骨折、脱位、异位骨化等外伤或疾病可使肌张力增高。四影响肌张力的因素（七）药物如烟碱能明显增加脊髓损伤患者的痉挛程度，巴氯芬则可抑制痉挛的发生。（八）外界环境当气温发生剧烈变化时，肌张力可增高（九）主观因素评定对象对运动的主观控制作用，可使肌张力发生改变。五异常肌张力根据评定对象现有肌张力与正常静息肌张力水平的比较，可将异常肌张力分为以下三类：肌张力增高肌张力迟缓肌张力障碍五异常肌张力（一）肌张力增高肌张力增高即肌肉张力高于正常静息水平，又分为痉挛和肌肉强直两种情况。1.痉挛：痉挛是一种由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强、伴腱反射异常为特征的运动障碍。所谓速度依赖是指随肌肉牵拉速度的增加痉挛的程度也增加。五异常肌张力（一）肌张力增高1.痉挛：痉挛是上运动神经元损伤所导致的特征是牵张反射异常；紧张性牵张反射的速度依赖性增加；腱反射异常临床上可表现为肌张力增高、腱反射活跃或亢进、阵挛、被动运动阻力增加、运动协调性降低痉挛的特殊表现：1.巴宾斯基反射2.折刀样反射3.阵挛4.去大脑强直和去皮质强直五异常肌张力（一）肌张力增高2.肌肉强直肌肉强直即僵硬，是主动肌和拮抗肌张力同时增加，各个方向的关节被动活动阻力均增加的现象。常为椎体外系的损害所致，帕金森是僵硬最常见的病因。具有如下特征：1.任何方向的关节被动运动及整个关节活动范围阻力都增加；2.相对持续，且不依赖牵张刺激的速度；3.齿轮样僵硬的特征是在僵硬的基础上存在震颤，从而在整个关节活动范围中收缩、放松交替出现；4.铅管样僵硬的特征是在关节活动范围内持续僵硬，无收缩、放松交替现象出现5.僵硬和痉挛可在某一肌群同时存在五异常肌张力（二）肌张力迟缓肌张力迟缓即肌张力低于正常静息水平，对关节进行被动运动时感觉阻力消失的状态称为肌张力迟缓。肌张力迟缓可由上运动神经元受损所致，但为暂时性的，也可由下运动神经元损害所致，还可由肌肉疾病所致。肌张力迟缓为主动肌和拮抗肌收缩同时减弱或消失；肢体抗重力能力减弱或消失，肌力降低或消失，除此之外，还可伴有肌力弱、瘫痪、低反射性和肌肉萎缩等表现。五异常肌张力（三）肌张力障碍肌张力障碍是一种以肌肉张力损害、持续和扭转的不自主运动为特征的肌肉运动功能亢进性障碍。可由中枢神经系统缺陷、遗传因素所致；也与神经退行性疾患或代谢性疾患有一定关系。肌张力障碍特征为：肌肉收缩快或慢，且表现为重复、扭曲；肌张力以不可预料的形式由低到高变动，其中张力障碍性姿势为持续扭曲畸形，可持续数分钟或更久。六痉挛的临床意义（一）痉挛的积极意义1.借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。2.在无承重和失用的情况下，可因此而预防骨质疏松。3.降低麻痹性肢体的依赖性水肿。4.充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。5.可相对保持肌容积。6.活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。六痉挛的临床意义（二）痉挛的负面影响1.由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。2.由于伸肌痉挛和阵挛而损害步态的摆动相。3.可导致缓慢的自主运动。4.可增加骨折、异位骨化的危险性。5.由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛而造成挛缩危险。6.由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体位。7.由于自发性痉挛而导致睡眠障碍。8.由于痉挛或阵挛而干扰驾驶轮椅、助动车等。9.由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。10.虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。第二节肌张力评定一、肌张力检查（一）肌张力降低评定者拉伸评定对象肌群时，几乎感受不到阻力；评定对象不能自己抬起肢体，或当肢体运动时可感到柔软、沉重感，当肢体下落时，肢体即向重力方向下落，无法保持原有姿势；肌张力显著降低时，肌肉不能保持正常肌的外形与弹性，呈现松弛软弱。一、肌张力检查（二）肌张力增高表现为肌腹丰满、硬度增高；评定对象在肢体放松的状况下评定者以不同速度对其关节做被动运动时，感觉有明显阻力，甚至无法进行被动运动；评定者松开手时，肢体被拉向肌张力增高一侧。长时间肌张力增高可能会引起局部肌肉、肌腱挛缩，影响肢体运动；痉挛肢体的腱反射常表现为亢进。一、肌张力检查（三）影响肌张力异常临床检查的因素体位和肢体位置与牵张反射的相互作用中枢神经系统的状态心理因素如焦虑、紧张等评定对象对运动的主观作用某些药物的服用评定对象的整体健康水平环境温度其他如膀胱状态、发热与感染、代谢即电解质紊乱等二、肌张力分级（一）肌张力减低肌张力迟缓的评定相对简单，可将其严重程度分为轻度、中到重度两级评定级别评定标准轻度肌张力降低，肌力低下，肢体放在下垂的位置上只有短暂的抗重力能力，能完成一定的功能性动作中度到肌张力明显下降或消失，MMT检查为0级或1级，将肢体放在重度抗重力的位置上，肢体迅速下落，不能完成功能性运动二、肌张力分级（二）肌痉挛对肌痉挛手法检查是按岁关节进行被动运动时所感受的阻力来进行分级评定的。常用的分级方法为Ashworth分级。另外，对肌张力减低和肌痉挛也可以采用神经科分级方法。见表7-1三、反射检查进行反射检查应特别注意检查评定对象是否存在腱反射亢进等现象。检查方法是直接用指尖或标准的反射叩诊锤轻叩，检查腱反射导致的肌肉收缩情况，可按0~4级评分。0级为无反应1+级为反射减退2+为正常反射3+级为痉挛性张力过强，反射逾常4+级为阵挛四、被动运动评定被动运动评定可以发现肌肉对牵张刺激的反应，以发现是否存在肌张力过强、肌张力过强是否为速度依赖、是否伴有痉挛，并与痉挛进行比较和鉴别。（一）评分标准可按神经科分级方法，也可采用其他的等级评分法。四、被动运动评定（一）评分标准1.神经科分级法分为0~4级（表7-1）四、被动运动评定（一）评分标准2.其他的等级评分法0级：无反应（肌张力迟缓）1级：反应减弱（肌张力低）2级：正常反应（肌张力正常）3级：逾常反应（轻或中度肌张力高）4级：持续反应（严重肌张力高）此外，Ashworth评分法也属于被动运动评定范畴四、被动运动评定（二）注意事项1.要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。2.所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时即被确定为有问题的部位。3.评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。4.若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。5.在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。6.在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。五、主动运动通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。例如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌痉挛或协同收缩；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌弱自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。六、功能评定功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。注意患者此时的失能可能是由于痉挛或肌张力过强所致，也可能是由于肌力弱所致，因此，评定时须结合病史级神经肌肉功能检查，以确定失能原因，分析其肌张力情况。功能独立性测量（FIM）及Barthel指数日常生活活动能力评定对痉挛和肌张力的评定有很重要的价值。第三节痉挛定量评定第三节痉挛定量评定痉挛定量评定方法较多，常用的有改良Ashworth分级法、钟摆试验法、屈曲维持试验、测力计、肌电图评定等。一、痉挛分级法评定采用改良Ashworth分级法评定。改良Ashworth分级法属于痉挛手法评定方法之一，是一种根据关节进行被动运动时所感受的阻力来分级评定的方法。由于Ashworth原始痉挛5级评定时易出现集束效应，即大部分患者集中在低、中级评分水平，因此存在一定的缺陷改良的Ashworth分级法评定要考虑阻力出现的角度，并且要求被动运动的速度控制在1秒内通过全关节活动范围检查评定时，评定对象一般采用仰卧体位，分别对双侧上下肢进行被动关节活动范围。然后根据评定标准进行分析一、痉挛分级法评定改良Ashworth分级法具有较好的评定者间信度，评定方法也较为便捷，但不能区分痉挛和其他导致肌张力增高的障碍问题。二、钟摆试验法评定钟摆试验是一种通过在肢体自抬高位沿重力方向下落运动中，观察肢体摆动然后停止的过程，分析痉挛障碍自由摆动的状态来进行评定的方法。痉挛越重，摆动受限越显著。钟摆试验常用于下肢痉挛评定，尤其是股四头肌和腘绳肌。二、钟摆试验法评定（一）评定方法患者坐位或仰卧位，膝关节于检查床缘屈曲，小腿在床外下垂然后将患者膝关节抬高至充分伸展位，当小腿自膝关节充分伸展位自由落下时，通过电子量角器（或肌电图）记录小腿钟摆样的摆动情况。（二）评定指标包括放松指数（relaxationindex，RI）等。二、钟摆试验法评定（三）优点重测信度较高。与Ashworth分级法相关性好。可在普通的装置上进行。可区分偏瘫痉挛和帕金森强直。（四）缺点必须进行多次检查，并计算其平均值。三