起搏器基础知识

海军总医院心脏中心DepartmentofCardiology,PLANavyGeneralHospital起搏器基础知识2011-5-24起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏治疗的历史体外试验及应用阶段1819年Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；由于二次大战，未用于临床1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床起搏治疗历史永久植入型起搏试验及应用阶段-1958年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手术在瑞典完成-1967年按须型起搏器问世VVI/VVT-1977年双腔技术标志着进入生理性起搏时代-1978年开发并应用可程控技术-1982年频率适应性技术应用于临床-1997年自动化技术应用于临床-1998年三腔技术应用于临床-2003年起搏器全数字化技术开发成功起搏治疗的历史经典的画面1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖RuneElmqvistAkeSenningAmeLarsson起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码心脏解剖右心房左心房右心室左心室心脏的传导系统窦房结房室结希氏束浦肯野纤维起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏器指南美国：ACC/AHA/HRS2008欧洲：ESC/EHRA(联合欧洲心脏节律学会)2007中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会2003起搏器适应证分类I类适应证有证据和/或一致认为需要植入起搏治疗对患者有益，有用或有效。II类适应证起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧。a类：证据/意见的偏向有用/有效b类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效III类适应证一致认为不需要起搏器。非适应证。起搏器适应证分类（证据来源分级）支持当前建议的证据来源可分为A、B、C三级：级别A:从含有大数量个体的多次随机临床试验或荟萃分析得出的数据级别B:数据来源于一个随机试验或非随机的研究级别C:专家的一致意见和/或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。1、窦房结功能障碍病窦综合征窦性心动过缓窦性停搏(SAblock)窦房阻滞慢快综合征约占SSS患者的50%窦房结变时性功能不全定义：病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加而增加。诊断标准:运动时最快心率预测值(220-年龄)的80%运动时最大心率120次/分(轻),110(中),100(重)24小时Hotel报告最高心率100变时性功能不全窦房结功能障碍患者永久起搏器适应证类别适应证I1、有症状心动过缓的窦房结功能障碍（包括频发性窦停）（C）2、有症状的变时性功能不全（C）3、由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心动过缓并产生症状（C）IIa1、窦房结功能功能障碍导致心率40bpm，症状与心动过缓之间存在明确的证据，但无论是否记录到心动过缓的证据（C）2、有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发窦房结功能障碍者（C）IIb1、清醒状态下心率40bpm，但症状轻微（C）III1、无症状的窦房结功能障碍（C）2、有症状，但已证实并非窦性心动过缓引起（C）3、有症状，但是由非必需的药物治疗导致（C）2、成人获得性房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常（C）。2、长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致Ⅲ度AVB和高度AVB（无论阻滞部位），并发有症状的心动过缓者（C）。3、清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB且无症状的患者，被记录到有≥3秒的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在窦房结以下者（C）。4、清醒状态下任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，无症状的心房颤动和心动过缓者有一个或更多≥5秒的长间歇（C）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I5、导管消融房室结后出现的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（C）。6、心脏外科手术后没有可能恢复的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB（C）。7、神经肌肉疾病导致的任何阻滞部位的Ⅲ度AVB和高度AVB，如强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征（Kearn-Sayre综合征）、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有心动过缓的症状（B）。8、伴有心动过缓症状的Ⅱ度AVB，无论分型或阻滞部位（B）。9、任何阻滞部位的无症状Ⅲ度房室阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心脏增大或左室功能异常或阻滞在房室结以下者（B）。10、无心肌缺血下运动时的Ⅱ度或Ⅲ度AVB（C）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIa1、成人无症状的持续性Ⅲ度AVB，逸搏心率大于40bpm不伴有心脏增大（C）。2、电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性Ⅱ度AVB（B）。3、Ⅰ度或Ⅱ度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（B）。4、无症状的Ⅱ度Ⅱ型AVB，且为窄QRS波者。但当Ⅱ度Ⅱ型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为Ⅰ类（见“慢性双分支阻滞”）（B）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证IIb1、神经肌源性疾病，如肌强直性肌营养不良、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，导致的任何程度AVB（包括Ⅰ度AVB）有或没有相关症状，不能确定AVB会进一步进展者（B）。2、某种药物或药物中毒导致的AVB，但停药后可改善者（B）。2、房室传导阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证III1、无症状的Ⅰ度AVB2、发生于His束以上或未确定阻滞部位是在His束内或以下的Ⅱ度Ⅰ型AVB（证据水平：C）（35）。3、可以自行恢复且不会再发生的AVB（如药物中毒性、Lyme氏病、一过性迷走神经亢进或无论有/无症状的睡眠呼吸暂停综合征导致的低氧）（证据水平：B）。3、慢性双分支和三分支阻滞患者永久起搏器适应证类别适应证I1、伴有高度AVB或一过性Ⅲ度AVB（B）。2、伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB（B）。3、伴有交替性束支阻滞（C）。IIa1、虽未证实晕厥是由AVB引起,但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起（B）。2、虽无临床症状,但电生理检查发现HV间期≥100ms（B）3、电生理检查时,由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞（B）IIb神经肌肉性疾病导致的双分支或任何分支阻滞，无论有无症状(C)III1、不伴AVB和症状的分支阻滞（B）。2、伴有I度AVB的分支阻滞,但无临床症状者（B）。4、心肌梗死急性期后永久性起搏建议类别适应证I1、ST段抬高型心肌梗死后持续存在的希浦系统内的II度房室阻滞伴交替性束支阻滞，或希浦系统内或其远端的III度房室阻滞（B）2、房室结以下的一过性高II度或III度房室阻滞，伴有束支阻滞。若阻滞部位不明确应行电生理检查（B）3、持续性和症状性的II度或III度房室阻滞患者（C）IIa无IIb房室结水平的持续性Ⅱ度或Ⅲ度房室阻滞，无论有无症状(B）III1、不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞（B）。2、仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞（B）。3、不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞（B）4、合并束支阻滞或分支阻滞的无症状性持续I度房室阻滞（B）4、与急性心肌梗死相关的房室传导阻滞1、急性心肌梗死伴房室阻滞的患者，心脏起搏器的适应症在很大程度上取决于是否存在室内阻滞。2、与其他永久性心脏起搏适应症不同，伴发房室阻滞的心肌梗死患者不单以症状作为心脏起搏的主要条件，而且对需要临时起搏治疗者并不意味着将来一定行永久性起搏。3、急性心肌梗死伴发室内阻滞，除单纯性左前分支阻滞外，近期及远期预后多数不佳，且猝死发生率增加。4、对近期发生心肌梗死，左心室射血分数（LVEF0.35）且有永久起搏适应症的患者，如果LVEF预期不能改善，应当考虑应用植入型心律转复除颤器（ICD）、无除颤功能的心脏再同步治疗（CRT）或具有除颤功能的CRT（CRT-D）。5、颈动脉窦过敏因颈动脉窦受刺激引起的心脏血管反应导致晕厥或先兆晕厥者谓之颈动脉窦过敏综合症。这个综合可表现为：1、心脏抑制反射，系由于迷走神经张力增高导致的窦性心动过缓或房室阻滞，或两者兼有；2、血管抑制反射，系指继发于交感神经张力降低导致的血管扩张和血压降低，此效应与心率变化无关；3、混合型，同时合并心脏和血管抑制反应。对单纯心脏抑制反射的颈动脉窦过敏患者，永久性起搏可以有效改善症状；对兼有心脏和血管反射的患者，在行起搏器治疗前必须谨慎考虑上述因素，旨在取得最佳的治疗效果。4、神经介导性反应所致晕厥（占10-40%）,血管迷走性晕厥是最常见的一种临床表现，心脏起搏治疗有争议。5、颈动脉窦过敏综合症和神经介导性晕厥类别适应证I反复发作的有颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3秒所致的晕厥（C）。IIa反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3秒（C）IIb明显的有症状的神经-心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓（B）。III1、颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状（C）。2、场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕厥不再发生（C）。6、心脏移植后的永久起搏建议类别适应证I1，预计难以恢复的持续性或症状性缓慢心律失常患者，以及其他符合起搏器植入I类指征的患者（证据水平：C）IIb1，心脏移植术后，相对的心动过缓时间延长或反复发生，影响其恢复和出院（证据水平：C）2，心脏移植术后发生晕厥者，即使没有记录到心动过缓（证据水平：C）其它7、心动过速自动检测和起搏治疗预防心动过速8、肥厚型心肌病9、CRT与严重心功能不全患者缓慢性心律失常起搏器适应症小结1、传导系统病变：与症状关联2、传导系统病变：无症状清醒时心率≤40次/分心脏停搏≥3秒黑曚(Amaurosis)黑曚：视力暂时性的丧失、眼前发黑，然后很快恢复，是颅内血流量迅速减少的表现。晕厥（Syncope）晕厥：短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒。起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏系统构成起搏器（或称脉冲发生器）电极导线（或称起搏导线、电极）脉冲发生器的分类电极导线分类心房导线按心腔分心室导线冠状窦导线（左房/左室）单极导线按极性分双极导线被动固定式按固定方式分主动固定式（螺旋电极）激素按含药物分非激素电极导线心房电极导线心室电极导线主动与被动固定被动固定电极导线主动固定电极导线－螺旋电极单腔起搏系统－心房单腔起搏系统－心室双腔起搏系统三腔起搏系统起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应症起搏器系统构成起搏器的NBG编码NBG代码表中前五位字母分别代表：l——起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。2——感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。。3——感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。I=抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。T=触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。4——程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。5——抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字