起搏器术中并发症

起搏器植入术并发症起搏系统的组成起搏术后并发症起搏方式有关的并发症起搏系统自身并发症起搏术中并发症与囊袋相关的并发症1.感染2.疼痛3.皮肤破溃、粘连4.出血静脉穿刺并发症1.血胸、气胸2.动静脉瘘3.损伤神经4.空气栓塞5.血栓形成6.其他（胸导管损伤、皮下气肿等）与导线放置有关的并发症1.心律失常2.心肌穿孔3.导线固定不良引起脱位4.导线接口松动或绝缘不良出血原因：1.静脉穿刺引起出血（尤其是静脉压增高者）2.囊袋内小动脉出血3.囊袋分离不到位，未进入胸大肌深浅筋膜间，或过深损伤胸大肌4.长期使用抗凝剂者5.本身凝血功能障碍出血术前：停服抗凝药，监测PT、APTT、INR术中：1.选用头静脉，创伤小，容易止血2.避免反复静脉穿刺3.关闭切口前仔细检查囊袋内有无出血，彻底止血,术中如能使用电刀为佳4.术中分离囊袋尽量避免损伤胸大肌出血术后：1.沙袋压迫6-8小时。2.机械瓣置换者术后出血不宜采用止血药物，可输新鲜血浆或血小板。3.少量出血可自行吸收，中等量出血可采用抽吸方法清除囊袋积血。4.量多者或反复抽吸仍有积血者应尽早进行清创和止血。出血注意：囊袋血肿行抽吸或清创止血的前提是囊袋血肿张力过高，影响到切口的愈合，否则不宜采取，以免增加感染的机会气胸1.发生原因：穿刺点太靠外、太深或多次穿刺。2.诊断：穿刺针吸入空气无法解释的低血压胸痛、呼吸窘迫X线可确诊3.处理方法：症状不严重可不作特殊处理，若肺压缩超过30%或临床症状严重，需穿刺抽吸气体。误穿锁骨下动脉1.多可即刻识别，应立即拔除穿刺针，压迫穿刺点5-10分钟。2.强调在X线透视下先确定导引钢丝确实已进入下腔静脉后，再送入扩张鞘。3.若误穿锁骨下动脉并已进入扩张鞘，需外科手术处理。心律失常发生原因：导线对心脏的机械刺激处理方法：1.术前纠正电解质紊乱2.术前或术中应用镇静剂3.术中动作轻柔，一旦发生严重心律失常，立即回撤导线4.心室电极特殊部位起搏可引起心室内折返引起室早二联律,需调整起搏部位心肌穿孔发生原因：导线质地较硬、术中操作不当或心肌梗后心壁较薄、电极导线张力过大等临床表现：胸痛、胸闷X线导管顶端位于心影之外起搏失灵心肌穿孔处理方法：1.缓慢回撤导线入心腔内，穿孔心肌多能自行闭合2.重新更换导线位置3.仔细观察有无心脏压塞症状，如临床症状明显，需进行心包引流或外科修补术心肌穿孔心肌穿孔心肌穿孔心房螺旋电极穿孔心房螺旋电极穿孔及右侧气胸心房螺旋电极穿孔及右侧气胸接口插入不到位或松动接口松动起搏术中并发症起搏方式有关的并发症起搏系统自身并发症起搏术后并发症1.导线移位2.感染（囊袋感染、感染性心内膜炎等）3.术后阈值升高4.膈神经刺激或腹肌刺激性收缩5.血栓形成6.皮肤压迫性坏死7.固定导线的螺丝松动8.对三尖瓣的影响导线移位1.起搏、感知不良2.程控仪检测导线阻抗明显升高3.完全脱位时X线下可见导线离开原固定位置，心电图可见起搏、感知不良现象4.解决方法：手术重新复位导线移位心房电极移位术后阈值升高1.发生原因：术后1-3周导线和心脏接触面形成水肿。2.术后4-6周达到最高峰，可比急性期高3倍，有的可达10倍，心电图表现为间断起搏或不起搏。3.处理方法：1）首先应排除导线脱位2）提高输出电压。3）激素涂层电极可减少术后阈值升高膈神经刺激1.多见于心房起搏，与导线位置靠近并刺激膈神经有关。2.临床表现为随起搏频率出现呃逆或腹肌抽搐。3.防治方法：1）术中进行刺激试验，若出现膈肌或腹肌抽搐，则需更换导线位置。2）术后出现，则需降低输出能量。血栓形成1.最常见于腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉或上腔静脉。2.急性血栓形成可表现为水肿、疼痛、上臂发紫和浅表静脉充血等，慢性血栓形成可无症状。3.常存在广泛的侧枝循环。4.超声检查或静脉造影可明确诊断。对三尖瓣的影响1.发生原因：导线张力较大或操作不当导线穿过腱索而影响三尖瓣的关闭2.X线检查示导线在心腔内张力较大，心脏超声检查提示三尖瓣返流明显3.处理方法：1）起搏植入术时，应保证导线在心腔内有一定弯曲度2）如患者出现右心功能不全或三尖瓣反流体征时，注意复查X线及心脏超声3）一旦确诊应尽早性导线松懈术感染性心内膜炎感染性心内膜炎起搏术中并发症起搏术后并发症起搏系统自身并发症起搏方式有关的并发症1.房性心律失常2.起搏综合症3.起搏器介导性心动过速房性心律失常㈠、起搏模式对房性心律失常的影响CTOPP研究MOST研究生理性起搏年房颤发生率5.3%，而VVI起搏组为6.6%，生理性起搏的房颤发生率降低了18%同VVI起搏相比，双腔起搏可减少房颤的发生（7.8%vs9.9%/年）房性心律失常㈡、起搏比例对房性心律失常的影响MOST亚组研究:右室起搏比例在0-85%之间时，房颤的发生与右室起搏比例呈线性关系，起搏比例增加1%,则房颤发生的危险增加1%。统计分析显示右室累积起搏比例是心衰住院率的独立预测因子起搏综合症常见于VVI起搏模式。发生机制：1.原有的正常房室收缩顺序丧失，心房内血液不能有效注入心室，房压升高，刺激房壁压力感受器，引起外周血管扩张、血压下降，出现头痛、乏力，近似晕厥及心力衰竭等症状。2.房室非同步收缩，心室充盈下降，心输出量降低。3.右室起搏使心室除极和收缩顺序反向，心脏作功能力下降。4.三尖瓣返流。起搏综合症轻度中度重度疲乏无力、不适、胸闷、心悸头痛、咳嗽颈及腹部不适感活动后气促、头晕、眩晕端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难窒息感类似晕厥、晕厥静息时气短、肺水肿起搏综合症处理方法：1.降低起搏频率，鼓励自身心律。2.若逆行室房传导出现的机会较多可应用适当的抗心律失常药物阻断其逆行传导。3.更换为生理性起搏。起搏综合症选择正确的起搏方式及设置最佳的起搏电参数是预防及治疗起搏器综合症的最有效的方法起搏器介导的心动过速诱发原因：室房逆向传导心室起搏后逆传至心房，引起心房除极，心房线路感知P’后触发心室起搏。处理方法：延长心室后心房不应期。起搏器介导的心动过速起搏术中并发症起搏术后并发症起搏方式有关的并发症起搏系统自身并发症1.起搏器故障2.导线断裂3.导线绝缘不良4.脉冲发生器埋藏处肌跳5.肌电干扰导线断裂1.常发生于导线经常弯曲处，如三尖瓣水平及锁骨下。2.可分为部分断裂及完全断裂。完全断裂：心电图即不起搏也不感知,电极阻抗9999。部分断裂：间断起搏、起搏故障或感知故障。导线断裂导线断裂导线断裂处理方法：1.术中勿用血管钳夹导线2.锁骨下静脉穿刺尽量偏向外侧3.将双极电极调整为单极电极4.导线完全断裂时只有重新植入新导线导线绝缘不良1.多发生在锁骨下静脉插入的导线中。2.诊断方法：1）导线阻抗降低2）间断起搏或起搏滞后3）过感知4）漏电5）双极电极可引起两根导线间短路而使起搏器不能起搏。肌电干扰1.起搏器感知人体活动后产生的肌电位。2.起搏器高输出引起的肌电干扰。肌电干扰肌电干扰鉴别方法：了解肌电位和肢体活动的关系心电图检查，让患者活动患侧肢体，如活动产生肌电位并干扰起搏器功能，可通过将感知极性调整为双极或降低感知灵敏度解决。