肺结核的影像学诊断

肺结核的影像学诊断肺结核是由结核分枝杆菌在肺内所引起的一种常见的慢性传染性疾病，其诊断主要以临床症状、痰检、胸部X线和CT检查等资料为依据，其中X线和CT检查在发现病变、鉴别诊断及动态观察等方面均有重要作用肺结核的基本病变及各型肺结核的影像学表现肺结核“三多”与“三少”特征不典型肺结核的影像学表现CONTENT肺结核的基本病变渗出性病变增殖性病变干酪性病变空洞纤维化钙化渗出性病变系炎性细胞和渗出液充盈肺泡和细支气管所造成，病灶大小不一，可表现为小叶、大叶，甚至肺段、肺叶渗出性斑片状模糊影右上肺渗出性病变双肺渗出性病变左肺渗出性病变增殖性病变渗出性病变如早期不吸收，很快产生结核结节，形成结核性肉芽组织，成为增殖性病灶X线表现为密度稍高的小结节或斑点样致密影，边缘清晰，典型者呈“梅花瓣”状排列，为腺泡状结核性增殖性病变，多数结节可融合在一起，形成斑片状边缘清晰的影像，大小多为0.5~1cm右肺上叶增殖性病变干酪性病变渗出或增殖性病灶如迅速发展或相互融合而形成肺段或肺叶分布的干酪性病变，若发生液化则形成空洞，并沿支气管播散影像学表现为密度较高的大片、斑片、斑块及结节样密度增高影，边缘多较清晰，灶内多见溶解区及空洞影，空洞多为无壁空洞，可见钙化干酪性病变空洞性病变干酪性病变液化坏死经引流支气管排出后则形成空洞根据空洞的X线形态、病理演变特点，一般将结核性空洞分为蚕食空洞、薄壁空洞、干酪性空洞、厚壁空洞及硬壁空洞五种类型右上肺结核性空洞右上肺结核性空洞伴周围卫星灶纤维化是结核愈合的表现X线表现为密度较高、边缘清晰的索条状致密影，多量纤维化时可呈网格状影像纤维化病灶双上肺多发纤维条索灶，邻近胸膜增厚粘连，右膈角变钝钙化是结核治愈的表现X线可呈小斑点状、片状、砂粒样、层状等多种形态，密度很高，边缘清晰锐利发生于支气管壁、空洞壁、干酪样坏死灶、胸膜及淋巴结等部位钙化双上肺高密度钙化灶，形态不规则，边界清晰钙化右上肺结节状钙化灶，边界清晰，密度较高钙化纵隔、肺门及肺内多发斑点及结节状钙化灶病变趋向好转、愈合的改变病变吸收或缩小增殖性病变与纤维化钙化空洞的缩小或闭合病变趋向进展、恶化的改变病变扩大、进展病变溶解、播散各型肺结核的影像学表现原发型肺结核(Ⅰ)：包括原发综合征和胸内淋巴结结核两个亚型血行播散型肺结核(Ⅱ)：包括急性血行播散性肺结核、亚急性和慢性血行播散型肺结核继发性肺结核(Ⅲ)：包括渗出浸润为主型、干酪为主型和空洞为主型结核性胸膜炎(Ⅳ)：包括结核性干性、渗出性和脓胸其他肺外结核(Ⅴ)(Ⅰ)原发型肺结核(1)原发综合征原发病灶:点片状浸润性病灶淋巴管炎:肺门与病变间条索状影淋巴结炎:纵隔肺门淋巴结肿大原发综合征原发病灶、引流的淋巴管炎及肿大的肺门纵隔淋巴结，肿大的淋巴结压迫支气管引起节段性肺不张女，21岁，右肺中叶大片状实变影并右肺门及纵隔淋巴结肿大胸内淋巴结结核当原发病灶完全吸收时，纵隔和（或）肺门淋巴结肿大则成为原发型肺结核的重要表现左肺门淋巴结结核左肺门影增大、外凸，同侧肺野透光度增强急性粟粒性肺结核：分布均匀、大小均匀(1.5-2mm)、密度均匀的粟粒样病灶（三均匀）亚急性或慢性粟粒性肺结核：分布不均、大小不均（1.5-10mm)、密度不均（三不均）的粟粒样病灶，以上中肺野明显(Ⅱ)血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核特点：分布均匀，大小均匀，密度均匀急性粟粒性肺结核亚急性血行播散型肺结核特点：分布不均，大小不均，密度不均原肺结核病灶再活动或再感染其X线表现多种多样，肺结核的各种基本病变都可见到，典型的继发性肺结核X线表现为“老、中、青”三结合的病灶，通常以一种阴影表现为主（Ⅲ）继发型肺结核病灶大多呈斑片状或云絮状，好发于上叶尖后段和下叶背段，尤其是上叶尖后段多见病灶边缘模糊，可见广泛的支气管播散灶呈大小不等的斑点或小斑片影，沿支气管血管束排列，可见引流支气管渗出浸润为主型以干酪病变为主，包括干酪性肺炎和结核球A．干酪性肺炎：肺段或肺叶实变，轮廓较模糊，与大叶性肺炎相似，以上叶多见；曝光条件增加时，病灶内可见大小不等透光区，为急性无壁空洞形成的表现，病变肺叶多因肺组织广泛破坏而缩小B．结核球：好发于上叶尖后段与下叶背段，呈圆形、椭圆形致密阴影，大小一般为2~3cm，少数可达4cm以上，边缘清晰，密度不均，其内常见钙化或溶解区，溶解区可呈新月状，钙化可呈分层状；周边常见“卫星灶”，邻近胸膜常增厚粘连，少数可见浅分叶，增强后无强化或环形强化干酪为主型左肺上叶干酪性病变干酪性肺炎左肺上叶结核球以纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变及支气管播散灶组成病变的主体肺门常上提，肺纹理呈“垂柳状”，可合并支气管扩张；未被病变累及的肺野呈代偿性肺气肿表现多见胸膜增厚空洞为主型左肺上叶结核性厚壁空洞（Ⅳ）结核性胸膜炎结核性胸膜炎多见于儿童与青少年，可为原发性和继发性，胸膜炎可与肺结核同时出现，也可单独发生而肺内未见病灶，其因多为邻近胸膜的肺内结核病灶直接蔓延，也可为结核菌体蛋白引起的过敏反应右侧结核性胸膜炎结核性胸膜炎（包裹）结核性脓气胸（Ⅴ）肺外结核指发生在肺脏以外其它脏器的结核性病变指骨结核胸椎结核骨破坏并冷脓肿形成脊柱多发结核灶肺结核基本病变及各型肺结核的影像学表现肺结核“三多”与“三少”特征不典型肺结核的影像学表现CONTENT“三多”:多灶性、多态性、多钙化“三少”:少肿块、少堆聚、少增强肺结核的CT表现特点主病灶周围的卫星灶双肺内同时存在多个病灶经一侧肺门流沙样播散经胸膜、心包、淋巴结、脊柱侵犯多灶性浸润渗出增殖结节干酪坏死薄壁空洞张力空洞厚壁空洞纤维粘连支扩瘢痕球形钙化粟粒播散网状结构磨玻璃样即：肺结核灶可以呈多种形态出现，即所谓“同病异影”多态性结核灶内组织坏死钙盐沉积或病灶内血管破裂出血吸收后的结果结核病理演变过程中最常见的结局之一多钙化性渗出为主：常呈云雾斑片状改变增殖为主：常呈多发结节状改变，多个结节中心坏死后有可融合成小块干酪灶空洞为主：可呈无壁空洞、薄壁空洞、厚壁空洞等上述特征经自上而下逐层堆塑均呈非肿块性表现少肿块性肺结核病灶以增殖－干酪－坏死为主时，是指在增殖灶中心坏死并且相互融合成小块干酪灶，干酪是一种以渗出或增殖病灶变质占优势的凝固性干酪样坏死病变，成为一种均匀的物质充入肺泡当未发生液化时，CT显示密度均匀，而较少有小结节堆聚的那种癌灶表现少堆聚性结核干酪灶由于血管分布少或无血供，因而对比剂随血流进入病灶中心的数量也少，故强化不明显肺癌的血供相对较丰富，对比剂随血流进入病灶量大，因此强化较明显，一般CT差值30HU但需强调的是这仅指结核干酪性病灶与周围型小肺癌的鉴别，如果是结核增殖性病灶或形成增殖性肉芽肿，由于其血供较丰富，也可以明显强化，其增强前后的CT差值可达50HU以上少增强性肺结核的基本病变及各型肺结核的影像学表现肺结核“三多”与“三少”特征不典型肺结核的影像学表现CONTENT不典型肺结核是指临床症状不典型，实验室检查暂时找不到抗酸杆菌，影像学不具备特征性的肺结核肺结核不典型的原因包括：近年结核病死灰复燃，发病率骤然上升，猝不及防，导致认识不足；受抗生素不规范使用的影响，表现不典型；免疫损害宿主增加，影响结核病进程等不典型肺结核从影像学角度看，不典型肺结核主要有以下“三大不典型”：发病部位不典型发病年龄不典型：成人原发型肺结核影像学表现不典型（结节或肿块型、肺炎实变型、肺不张型、空洞型、粟粒型、磨玻璃样病变）典型肺结核好发于双肺上叶尖后段及下叶背段，CT根据其好发部位及病灶的多形性诊断不难不典型肺结核常常发生于下叶基底段、中叶、上叶舌段及上叶前段等非典型部位，当认识不足、观察不够仔细或过分强调病灶部位时极易误诊发病部位不典型Case1:右肺中叶结核Case2:左肺上叶舌段结核原发型肺结核多见于儿童，成人少见，发生于成人时主要表现为纵隔和（或）肺门淋巴结肿大，可为一侧或双侧，容易误诊为淋巴瘤、结节病或转移性肿瘤等淋巴结结核时淋巴结中央呈低密度，结节病所致的纵隔肿大淋巴结很少出现中央低密度影，转移性淋巴结的低密度一般只出现于较大的淋巴结中发病年龄不典型Case1:M，23岁Case2:M，40岁Case3:F，26岁不典型肺结核的影像学表现可归纳为以下5型:1）结节或肿块型：病理基础是干酪物质融合被纤维包裹所致，常合并增殖性肉芽肿、纤维性增生、空洞等常见类型包括球形干酪性肺炎、结核球、机化性肉芽肿性结核等影像学表现不典型影像学特点：病灶周围多见卫星灶、纤维索条影、播散灶，边缘清或粗长毛刺征，多边多角征，密度不均，钙化多见，可见含气支气管征，空洞多见且较大(3mm)，与胸膜宽基相连；纵隔肺门淋巴结肿大较轻(2cm)，纵隔窗病变明显缩小，增强扫描为无强化或环形强化形态和大小：形态多不如结核球规则，体积多比结核球大，常见分叶边缘：模糊、毛糙（70%），常可见晕征、长毛刺内部结构和密度：钙化比结核球少，无强化或环行强化，可见支气管充气征及空洞形成伴随病灶：多为活动性病灶，可伴有周围的炎性反应性改变（如胸膜增厚）A.球形干酪病灶形态和大小：2-5cm，圆形或椭圆形内部结构及密度：多不均匀，常见钙化、裂隙征，无强化或薄壁环行强化边缘：多光滑锐利、长毛刺伴随病灶：多形性、多期性B.结核球1.结核球2.钙化3.溶解区4.卫星灶5.胸膜增厚A.肺动脉B.支气管V.肺静脉结核球影像模式图Case1:右肺上叶结核球－肺窗右肺上叶结核球－纵隔窗右肺上叶结核球增强前后Case2：左肺下叶结核球形态和大小：规则或不规则，大小不一内部密度：软组织结节，均匀强化或厚壁强化，可形成钙化、空洞边缘：清楚、光滑、毛糙、毛刺（与肺癌鉴别有时较困难），可见晕征伴随病灶：纤维增殖灶为主C:机化性肉芽肿性结核Case1Case2Case3D:长得像肺癌的结核(Case1)女，62岁，咳嗽伴咯血10月，加重2月与之异病同影的肺癌长得像肺癌的结核(Case2)抗痨治疗后1月周围型肺癌肺错构瘤炎性假瘤、球形肺炎肺动静脉瘘等与胸膜关系密切者多为结核鉴别诊断周围型肺癌一般无卫星病灶，边缘常见分叶及毛刺，毛刺多为短毛刺，阳光放射状，血管集束征，密度较均匀，空洞出现率低，可见空泡征，常呈2-3mm大小圆形或卵圆形，邻近胸膜凹陷呈喇叭形，增强后常均匀强化，强化程度〉30HU1、周围型肺癌Case1周围型肺癌Case2周围型肺癌Case3周围型肺癌2、错构瘤多表现为孤立结节影，直径多在2.5cm以下，边界清楚，边缘光滑，也可有轻度凹凸不平或不规则，瘤体内有斑点状或爆米花状钙化，部分具有脂肪密度，增强后绝大多数病灶无明显强化病灶内脂肪密度具有重要诊断意义错构瘤3、炎性假瘤一般认为是多种细胞成份形成的炎性增生性肿块，其临床症状和影像学表现易与肺癌、肺结核等混淆，在诊断上存在一定困难多表现为圆形或类圆形高密度影，边缘光整，密度较均匀，增强后多较明显均匀强化，少数边缘毛糙或呈毛刺样改变，内见钙化、小空洞或空气支气管征，增强后环形强化或不强化4、肺动静脉瘘系肺部的动脉及静脉直接相通而引起的血流短路影像上表现为圆形或轻度分叶的致密影，CT增强及三维重建可以清晰显示供血动脉、囊状扩大的畸形血管团及引流静脉肺动静脉瘘病理基础是肺内多发干酪及增殖性结核灶的融合病变内部密度不均，可出现钙化、空洞、结节、纤维索条、支气管气相、支气管扩张，周围见播散灶，肺门纵隔淋巴结轻度肿大或钙化、叶间裂移位，常见胸腔积液（量相对较多,少量者密度较高），抗炎治疗无效，诊断性抗痨治疗7～10d后，病变有吸收等可提示结核诊断钙化灶、卫星灶、播散灶、支气管扩张、空洞、纤维条索影、胸腔积液及液体密度较高对本型不典型肺结核的诊断意义较大2）肺炎实变型：Case1：F，48岁Case2：F，20岁Case3：F，23岁Case4：F，59岁常合并有支气管内膜结核所形成的气管狭窄，支气管