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天全县人民医院关于下发非计划再次手术相关管理制度与管理流程的通知医院各科室：为进一步促进手术科室医疗质量持续改进，提高手术安全性，减少非计划再次手术的发生，降低医疗风险，保障医疗安全，按照《二级综合医院评审评价标准（2012年版）实施细则》标准及相关规定，制定非计划再次手术相关管理制度与管理流程。现下发给你们，请遵照执行。非计划再次手术相关管理制度一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。二、非计划再次手术由医务科和护理部协作管理，负责非计划再次手术病例的监控，组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术科室实行非计划再次手术登记管理。三、各手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理制度》，术前应做好患者病情、手术指征及手术（包括麻醉）风险的全面评估。四、实施非计划再次手术时，科室必须主动上报，上报时间视病情急危而定，术前2小时或术后2小时由科主任或高级职称家属人员首次非书面上报医务科或院总值班，内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等），总值班接到报告后，于次日内报告医务科。术后第二天由经治医师填写《天全县人民医院非计划再次手术病例报告书》（见附表），经科室主任（或副主任、高级职称人员）签字确认后上报医务科，医务科接到报告后48小时内组织有关专家开展评估工作。五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案，手术和麻醉知情同意书的签署。六、科室必须建立非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。七、手术科室应做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分发生纠纷。“非计划再次手术”管理流程科室上报《非计划再次手术上报表》医务科学术委员会核实患者情况后通报持续信息发布相关临床、医技部门医务科护理部院长跟踪再次手术过程病历资料完整监管术后会诊、护理、合并症治疗预后科室总结持续改进案例讨论、总结指示必要时配合改进措施、持续改进非计划再次手术监测制度1、本制度所指的非计划再次手术，是指某位患者原手术的直接或间接并发症导致的再次手术。2、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。以杜绝非计划再次手术风险的发生。3、实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。4、完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术与介入医嘱（急诊抢救手术除外）5、加强围手术期各环节管理：①术前环节:开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案；与患者沟通并签署《手术同意书》、《输血同意书》、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署《麻醉知情同意书》；《手术安全核对表》（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术之前）内容完整。制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中。②术中环节:按照《手术安全核对表》查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误。③术后环节:观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等。落实术后医疗护理计划并记录。手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）。6、凡同一次住院再次手术，应一律在进行再次手术之前上报医务科，对于紧急手术应当在准备手术的同时上报，由医务科调查确定再次手术是否为非计划再次手术。7、非计划再次手术的管理由医务科牵头，护理部、麻醉科及各手术科室等协作管理，医务科负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作。8、各手术科室同一病人一次住院期间的再次手术必须主动上报，并填写《非计划再次手术登记本》（见附件1），填写《非计划再次手术上报表》（见附件2）报医务科，不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚。9、医务科在运行病历管理系统中采用实时监控的方式，随时发现和预警再次手术的发生。10、手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。11、医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室认真整改。12、医生要加强三基三严训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，尽可能减少非计划再次手术，13、严格实行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，把“非计划再次手术”作为定期能力评价与再授权的的条件之一。如果发生医源性“非计划再次手术”，延迟半年授权；发生技术事故，则对手术资格降级处理。附件一、天全县人民医院非计划再次手术登记本附件二、天全县人民医院非计划再次手术上报表附件一：天全县人民医院非计划再次手术登记本住院号姓名手术名称手术时间再次手术名称再次手术时间上报时间原因分析整改措施签名附件二：天全县人民医院非计划再次手术上报表填写日期：此表一式两份，一份留存科室，一份上交医务科患者姓名科别床号住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术情况首次术后情况再次手术原因分析及整改措施再次手术后情况