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深圳市建设工程施工现场燃气管道及设施确认表工程项目名称工程地址工程内容道路改造基础探查基坑开挖护坡保护穿越、顶管其他施工工期建设单位名称项目联系人单位地址移动/办公电话施工单位名称项目联系人单位地址移动/办公电话项目经理资格证书号联系电话监理单位名称项目联系人单位地址移动/办公电话项目总监资格证书号联系电话供气单位名称深圳市燃气集团股份有限公司宝安管道气分公司联系人及电话联系人及电话安监单位负责人联系电话施工现场燃气管道及设施、保护范围、控制范围示意及说明﹙可另外附图﹚施工现场燃气管道及设施警示标识布置及数量示意及说明﹙可另外附图﹚建设单位﹙盖章﹚签名：施工单位﹙盖章﹚签名：监理单位﹙盖章﹚签名：供气单位﹙盖章﹚签名：