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重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项单元工程量分部工程名称泵站基础分部施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司单元工程名称、部位自评日期年月日施工单位自评意见自评质量等级：终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级：年月日保留意见备查资料清单（1）地质编录□（2）测量成果□（3）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（4）影像资料□（5）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项监理单位陕西江龙工程项目管理有限公司设计单位秦东水利水电设计院施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司运行管理张排管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项单元工程量分部工程名称主泵室厂房工程施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司单元工程名称、部位主泵室厂房基础开挖自评日期2013年月日施工单位自评意见1、基础开挖截面尺寸2、标高部分地方超深符合设计图纸要求自评质量等级：优良终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见3、核定意见：4、质量等级：年月日保留意见备查资料清单（6）地质编录□（7）测量成果□（8）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（9）影像资料□（10）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项监理单位陕西江龙工程项目管理有限公司设计单位秦东水利水电设计院施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司运行管理张排管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项单元工程量分部工程名称浆砌石挡土墙施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司单元工程名称、部位厂房后防护挡土墙基础开挖自评日期2013年月日施工单位自评意见1、基础开挖截面尺寸2、标高部分地方超深符合设计图纸要求自评质量等级：优良终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见5、核定意见：6、质量等级：年月日保留意见备查资料清单（11）地质编录□（12）测量成果□（13）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（14）影像资料□（15）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项监理单位陕西江龙工程项目管理有限公司设计单位秦东水利水电设计院施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司运行管理张排管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项单元工程量分部工程名称浆砌石进水池施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司单元工程名称、部位进水明池挡土墙基础开挖自评日期2013年月日施工单位自评意见1、基础开挖截面尺寸2、标高部分地方超深符合设计图纸要求自评质量等级：优良终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见7、核定意见：8、质量等级：年月日保留意见备查资料清单（16）地质编录□（17）测量成果□（18）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（19）影像资料□（20）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项监理单位陕西江龙工程项目管理有限公司设计单位秦东水利水电设计院施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司运行管理张排管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项单元工程量分部工程名称浆砌石出水池施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司单元工程名称、部位浆砌石出水池基础开挖自评日期2013年月日施工单位自评意见1、基础开挖截面尺寸2、标高部分地方超深符合设计图纸要求自评质量等级：优良终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见9、核定意见：10、质量等级：年月日保留意见备查资料清单（21）地质编录□（22）测量成果□（23）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（24）影像资料□（25）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项监理单位陕西江龙工程项目管理有限公司设计单位秦东水利水电设计院施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司运行管理张排管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项单元工程量分部工程名称出水管敷设工程施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司单元工程名称、部位管床及镇墩基础开挖自评日期2013年月日施工单位自评意见1、基础开挖截面尺寸2、标高部分地方超深符合设计图纸要求自评质量等级：优良终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见11、核定意见：12、质量等级：年月日保留意见备查资料清单（26）地质编录□（27）测量成果□（28）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（29）影像资料□（30）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项监理单位陕西江龙工程项目管理有限公司设计单位秦东水利水电设计院施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司运行管理张排管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项单元工程量分部工程名称上游连接段、清污机桥、进水前池工程施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司单元工程名称、部位清污机桥基础开挖自评日期2013年月日施工单位自评意见1、基础开挖截面尺寸2、标高部分地方超深符合设计图纸要求自评质量等级：优良终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见13、核定意见：14、质量等级：年月日保留意见备查资料清单（31）地质编录□（32）测量成果□（33）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（34）影像资料□（35）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项监理单位陕西江龙工程项目管理有限公司设计单位秦东水利水电设计院施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司运行管理张排管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项单元工程量分部工程名称上游连接段进水闸工程施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司单元工程名称、部位进水闸基础开挖自评日期201年月日施工单位自评意见1、基础开挖截面尺寸2、标高部分地方超深符合设计图纸要求自评质量等级：优良终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见15、核定意见：16、质量等级：年月日保留意见备查资料清单（36）地质编录□（37）测量成果□（38）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（39）影像资料□（40）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项监理单位陕西江龙工程项目管理有限公司设计单位秦东水利水电设计院施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司运行管理张排管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项单元工程量分部工程名称副厂房工程施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司单元工程名称、部位副厂房基础开挖自评日期年月日施工单位自评意见1、基础开挖截面尺寸2、标高部分地方超深符合设计图纸要求自评质量等级：优良终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见17、核定意见：18、质量等级：年月日保留意见备查资料清单（41）地质编录□（42）测量成果□（43）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（44）影像资料□（45）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项监理单位陕西江龙工程项目管理有限公司设计单位秦东水利水电设计院施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司运行管理张排管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项单元工程量分部工程名称砖筒式水塔工程施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司单元工程名称、部位砖筒式水塔基础开挖自评日期201年月日施工单位自评意见1、基础开挖截面尺寸2、标高部分地方超深符合设计图纸要求自评质量等级：优良终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见19、核定意见：20、质量等级：年月日保留意见备查资料清单（46）地质编录□（47）测量成果□（48）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（49）影像资料□（50）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项监理单位陕西江龙工程项目管理有限公司设计单位秦东水利水电设计院施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司运行管理张排管理站注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表单位工程名称陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项单元工程量分部工程名称砖砌围墙工程施工单位榆林市榆阳区兴源水电工程有限公司单元工程名称、部位基础开挖自评日期201年月日施工单位自评意见1、基础开挖截面尺寸2、标高部分地方超深符合设计图纸要求自评质量等级：优良终检人员：监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：联合小组核定意见21、核定意见：22、质量等级：年月日保留意见备查资料清单（51）地质编录□（52）测量成果□（53）检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等）□（54）影像资料□（55）其他（）□联合小组成员单位名称职务、职称签名项目法人陕西省交口抽渭灌区张排泵站更行改造工程Ⅲ标项监理单位陕西江龙工程项目管理有限公司设计单位秦东水利水电设计