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超说明书用药申请表药品名称:规格：说明书中规定的内容适应症：用法用量：静脉注射、静脉滴注其他：超说明书用药类型□改变适应症拟适应症：□改变给药剂量拟给药剂量：□改变给药途径拟给药途径：□改变适应人群拟适应人群：□其他超说明书用药的原因超说明书用药循证医学证据有效性等级推荐等级证据等级□Ⅰ治疗有效□Ⅰ推荐□随机对照实验的荟萃分析；多个、设计良好、大规模的随机临床试验□Ⅱa证据支持有效□Ⅱa大多数情况下推荐□结论冲突的随机对照试验的荟萃分析：小规模或研究方法有显著缺陷的随机对照试验；非随机研究□Ⅱb有效性具有争议□Ⅱb在某些情况下推荐使用□专家意见或共识；个案报道或系列案列□Ⅲ治疗无效□Ⅲ在某些情况下不推荐使用□没有证据申请科室：医师签名：主任签名：年月日药事管理与药物治疗学委员会意见：年月日