70黄疸的诊断和治疗

黄疸的诊断和治疗内容1.黄疸的基本概念3.黄疸的分类与发生机制2.胆红素在肝脏中的代谢4.黄疸的实验室检查5.黄疸的其他诊断检查6.黄疸的治疗毛细胆管肝血窦Herring管和胆管细胞指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征黄疸Jaundice注意：皮肤黄染受人种肤色影响胆红素的来源衰老红细胞网状内皮系统分解血红蛋白(血红素)胆绿素胆红素bilirubin血红素加氧酶胆绿素还原酶胆红素的正常来源•每日生成胆红素约200~250mg•80~90%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来•10~20%：其他物质（“旁路性”胆红素，shuntbilirubin）-骨髓内血红蛋白前质-过氧化氢酶-过氧化物酶-细胞色素-肌红蛋白胆红素在血液中的转运血浆胆红素白蛋白血管与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物Alb胆红素胆红素白蛋白胆红素-葡萄糖醛酸+结合胆红素ConjugatedBilirubin胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官两种胆红素的比较非结合胆红素UCBUnconjugatedBilirubin结合胆红素CBConjugatedBilirubin脂溶性，不溶于水，不能从尿中排出血中与白蛋白结合而运输水溶性，可从尿中排出肝中与葡萄糖醛酸结合不易与重氮试剂反应易与重氮试剂反应结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原胆红素-白蛋白×胆红素在肠管中的变化黄疸的分类：依发生部位部位机制原因肝前性胆红素生成过多溶血性肝性处理胆红素能力下降肝细胞性肝后性胆红素排泄障碍梗阻性黄疸分类：依黄疸性质溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸混合性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸阻塞性黄疸黄疸分类：性质和发生部位的关系肝细胞肝内、外肝前黄疸分类：依发生机制非结合胆红素产生过多性黄疸非结合胆红素摄入肝细胞发生障碍性黄疸肝细胞葡萄糖醛酸移换酶缺乏所致非结合胆红素升高性黄疸肝细胞分泌胆汁发生障碍所致的黄疸结合胆红素自肝细胞排入毛细胆管发生障碍性黄疸结合胆红素和胆汁其他成分在胆管系统排泄发生障碍性黄疸肾脏排泄结合胆红素和尿胆原发生障碍性黄疸黄疸分类：依胆红素类型主要为非结合胆红素增高症生成过多-溶血-无效的红细胞生成肝细胞的摄取功能受损-Gilbert综合征（I型）-某些药物（如胆囊造影剂）胆红素的结合功能受损（葡萄糖醛酸转移酶活性降低）-Gilbert综合征（Ⅱ型）-Crigler-Najjar综合征-葡萄糖醛酸转移未成熟（新生儿及早产儿的生理性黄疸）-葡萄糖醛酸转移酶受抑制-暂时性家族性新生儿高胆红素血症-母乳性黄疸非结合胆红素和结合胆红素双相增高-病毒性肝炎结合胆红素增高肝排泄功能受损（肝内缺陷）-家族性或遗传性-慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征）-良性复发性肝内胆汁淤积症-妊娠期胆汁淤积性黄疸-获得性异常-病毒性肝内胆汁淤积症-药物性肝内胆汗淤积症肝外胆道阻塞（结石、肿瘤、狭窄等）黄疸分类：依胆红素类型（Ⅱ）衰老红细胞破坏血红蛋白200~250mg“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源15-30mg非酯型胆红素与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素光面内质网黄疸的分类肝细胞肝前性/溶血性黄疸肝后性/阻塞性黄疸肝内/肝外阻塞性非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原先天性溶血性贫血获得性溶血性贫血溶血性黄疸的发病机制特点血液总胆红素非结合胆红素尿液尿胆原粪便粪胆原非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原各种肝病肝细胞性黄疸的发病机制特点尿液尿胆红素尿胆原粪便粪胆原尿胆红素血液总胆红素非结合胆红素结合胆红素非结合胆红素结合胆红素胆素原粪胆原尿胆原炎症、肿瘤、结石阻塞性黄疸的发病机制特点血液总胆红素结合胆红素尿液尿胆红素粪便粪胆原尿胆红素衰老红细胞破坏血红蛋白“旁路性”胆红素非衰老红细胞来源与血浆白蛋白结合肝窦与白蛋白分离小胆管总胆管肠道原胆元正常或减少尿胆原正常或减少体循环尿胆素胆红素阳性大便色可变浅Z蛋白Y蛋白高尔基体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素肾脏尿胆元正常或减少胆红素增加尿胆元光面内质网非酯型胆红素增加酯型胆红素排泌障碍胆汁淤积性黄疸逆流入血黄疸肝细胞破损胆汁淤积的发病机制Na＋K+-ATP酶泵活性抑制和肝内胆汁淤积胆汁淤积的发病机制胆汁淤积的发病机制各种黄疸的常见临床特征溶血面色苍白、身体乏力、头昏肝炎发烧、疲乏、食欲减退结石腹痛、皮肤痒、粪色浅尿色深肤色饮食、药物病程体征的影响因素黄疸实验室检查的方法血清胆红素的测定血清肝酶谱的检测血、尿常规的检查有无黄疸确定类型确定类型血清胆红素的测定结合胆红素非结合胆红素重氮试剂偶氮胆红素B加速剂偶氮胆红素A直接胆红素(CB)总胆红素(STB)间接胆红素＝胆红素测定的意义实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?类型TB(μmol/L)CB/TB溶血性85.520%肝细胞型17.1-17120%-50%阻塞性17150%血清肝酶谱的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝细胞胆管上皮细胞碱性磷酸酶(ALP)谷氨酰基转移酶(GGT)丙氨酸氨基转移酶(ALT)门冬氨酸氨基转移酶(AST)血液常规检验（RoutineBloodTest）球型红细胞镰刀型红细胞疟原虫血细胞分析仪＋血涂片镜检血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断尿液成份分析（Urinalysis）尿胆红素＋尿胆红素－尿胆原＋尿胆红素＋＋尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断实验诊断病例（Case）医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？王某某，男，２６岁，出差2月回家，突感乏力，发烧，在家休息，3日后出现皮肤黄染来院就诊。李某某，女，６５岁，右上腹疼痛近1月，近日发热，疼痛加剧，皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急诊。周某之子，男，３天，出现皮肤发黄，精神不振，转儿科治疗。张某，女，32岁，为美容吃大量水果（广柑），发现皮肤渐渐变黄，来美容科就诊。实验室检验的选择肝功能试验血液常规检查尿液成份分析黄疸的实验室鉴别诊断项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白影像学检查ImagingTestB超检查CT扫描磁共振成像胆管造影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因肝穿刺活检LiverBiopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变肝损害病毒药物溶血胆汁淤积肝硬化胆结石肿瘤黄疸病因诊断机制图血常规、溶血特检肝功能检查肝炎病毒标志物肝纤谱肿瘤标志物实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）血清胆红素增高，大多数不超过85.5μmol/L，非结合胆红素在75%以上外周血红细胞显著减少尿胆原呈强阳性尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性血中网织红细胞增多骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）血红蛋白尿或尿潜血阳性含铁血黄素尿红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）实验室检查：肝细胞性黄疸肝功能试验血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主反映肝细胞功能的试验表现异常尿二胆试验尿胆红素阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原发性肝癌）实验室检查：先天性非溶血性黄疸血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征等血清胆红素升高以结合胆红素为主者：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征溴磺酞钠（BSP）试验有潴留尿胆红素阳性Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影其他肝功能正常图Dubin-Johnson综合征KuntzE,KuntzHD.Hepatology,2006:223广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积腹腔镜下“黑肝”（“blackLiver”）实验室检查：阻塞性黄疸血清胆红素，主要为结合胆红素升高。尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、ALP和GGT明显升高超声检查胆管扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料？胆管疾病？肝内淤胆MRCP/ERCP肝活检结石胰腺或壶腹部肿瘤胆汁淤积的诊断步骤黄疸病人的诊疗路径病史，体检，实验室常规检查碱性磷酸酶或转氨酶异常？胆道梗阻的临床可能性超声（或CT扫描）异常检查溶血，遗传性高胆固醇血症特定肝病的生化检查观察，考虑肝活检MRCP、ERCP或PTC治疗干预是小胆管不扩张胆管扩张胆道梗阻无胆道梗阻无否诊断和鉴别诊断（1）病史年龄性别饮食和营养职业与环境家庭史用药史输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒诊断和鉴别诊断（2）体格检查-黄疸：色调、持续时间、深度-肝脏-胆囊肿大-脾肿大灰色或白色粪便尿液颜色皮肤黄色瘤淋巴结肿大腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）诊断和鉴别诊断：实验室检查血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间BSP试验血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查梗阻性黄疸的主要特点病史-腹痛-发热，寒战-胆道手术史-年龄较大体检-高热-腹部压痛-腹部触及包块-腹部疤痕实验室检查-血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出-凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常-血清淀粉酶增高胆汁淤积性肝病的主要特点病史-厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状-已知感染接触史-接受血制品，静脉吸毒-接触已知肝毒素-家族性黄疸史体检-腹水-肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、Kayser-Fleischer环）-扑翼样震颤、脑病实验室检查-血清转氨酶增高突出-凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常-血液化验提示特定肝病淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）较长期（≥2～4个月）肝内梗阻性黄疸皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及GGT↑表两型Gilbert综合征比较I型Ⅱ型最早发现黄疸时期常在30岁内生后不久，或10岁内慢性黄疸家族史约20%-30%约60%症状可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良体征轻度黄疸，偶有轻度肝大显著黄疸常规肝功能试验正常正常胆囊造影正常正常肝组织检查通常正常，有时可见轻度结构改变正常病程良好，血清胆红素浓度可间歇波动良好，血清胆红素浓度无明显波动体内葡萄糖醛酸胆红素形成在正常范围减少肝葡萄糖醛酸转移酶活性在正常范围降低表先天性非溶血性疸鉴别表Gilbert综合征Dubin-Johnson综合征Rotor综合征黄疸家族史多有较少常有遗传常染色体显性常染色体隐性常染色体显性黄疸起病年龄多在15~20岁出现常在30岁以内常在20岁以内黄疸发作隐潜，不知不觉波动，无症状性黄疸隐潜，不知不觉波动，偶可为症状性黄疸隐潜，不知不觉动，无症状性黄疸症状常无症状屡有消化道症状常无症状肝肿大无或轻度肿大常有常有血清总胆工素多在85μmol/L以上50-170μmol/L50-120μmol/L尿胆红素阴性阳性阳性尿中粪卟啉总量正常或略增明显增多尿中粪卟啉I型明显增加占总量90%以上轻度增加尿中粪卟啉Ⅲ型减少轻度增加BSP试验正常45min后出现第二个高峰明显潴留ICP试验正常正常明显潴留口服胆囊造影正常不显影正常肝活体组织检查正常有异常色素沉着正常总结发病机制形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向血液学检查：诊断各种溶血性黄疸识黄魔直胆