工伤认定申请表

工伤认定申请表编号：申请人梁昌田与受伤者关系梁昌田受伤职工姓名梁昌田性别男出身日期1967.2.2身份证号码34242219670202585X联系电话家庭地址安徽省寿县三觉镇工种瓦工工程总承包单位合肥瑶海建筑安装工程有限责任公司联系人何章金联系电话[phone]实际用人单位银河幸福广场8#楼项目部联系人樊子钊联系电话[phone]工程项目名称银河幸福广场一标段8#楼工程项目地址合肥市滨湖区庐州大道与紫云路交口东北受伤害时间2015年12月18日7:00左右诊断时间受伤害经过简述及伤情诊断（可附页）2015年12月18日早7:00分左右，瓦工班长耿兴江安排班组成员梁昌田补浇筑8#楼负二层a16*aM轴构造柱上口混凝土，本人使用已搭设完成活动脚手架进行操作时，不慎从架体上摔落，坠落高度约1m，造成左脚受伤，现场人员立即将其送入合肥市第二人民医院就医，经医生症断：左跟骨粉碎性骨折，经住院治疗痊愈，现已出院。申请人意见：申请人签字：年月日实际用人单位意见经办人签字：(公章)年月日工程总承包意见经办人签字：（公章）年月日工程安全监督机构意见经办人签字：（公章）年月日社会保险行政部门意见经办人签字：（公章）年月日备注：1、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点、，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事有害作业，起止时间，确诊结果。2、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证：医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊短断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；事故受伤害证明。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(1)职工死亡的，提交死亡证明。(2)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明。(3)因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明。(4)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明。(5)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明。(6)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明。3、工伤职工意见栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字，若工伤职工无法签字有其近亲属代签并注明之间关系。4、此表一式三份，社会保险行政部门、建设管理部门、申请人各留存一份。