踝关节骨折的护理

踝关节骨折的护理骨科王小平学习目标熟悉踝关节的解剖、分类、并发症掌握踝关节骨折的临床表现、治疗方法、护理措施掌握踝关节骨折的康复锻炼方法了解骨折的病因、骨折愈合过程和影响因素概要踝关节骨折较为多见，无论在日常生活中或运动场上均易发生。踝部骨折加上踝部韧带损伤，占全身损伤的4%～5%。踝部骨折多由间接暴力引起，如外翻、内翻或外旋等。踝关节是负重关节，骨折均为关节内骨折，若对位不好，将形成创伤性踝关节炎，伤踝僵硬疼痛、行走困难、痛苦甚大。多为骨与韧带的合并伤，应对骨折和韧带损伤同样重视和处理。解剖特点踝关节骨折是最常见的关节内骨折，多见于青壮年。胫骨远端内侧突出部分为内踝，后缘呈唇状突起为后踝，腓骨远端突出部分为外踝。内踝、外踝和胫骨下端关节面构成踝穴，包容距骨体。距骨体前宽后窄，踝关节背伸时，距骨体和穴适用性较好，踝关节稳定，反之，则踝关节不稳定而容易扭伤引起踝关节骨折。解剖概述踝关节的骨性结构由胫骨、腓骨远端及距骨组成，踝穴容纳距骨体。踝关节的稳定性由骨结构、韧带、关节囊所决定。冠状面：外踝较内踝低1cm左右；矢状面：外踝较内踝偏向后1cm，后踝较前踝更向下延伸，限制距骨后移。踝关节背屈位时稳定；跖屈位时，间隙增大，活动度增大，不稳定，易骨折。活动范围：背屈20°－30°，跖屈45°－50°，内翻30°，外翻30°－35°。解剖特点•韧带结构：由4条韧带构成•下胫腓前韧带（最薄弱）•下胫腓后韧带（中等）•下胫横韧带•骨间韧带（最强韧）解剖特点•外侧副韧带：•前为距骨前韧带（最薄弱）中为跟骨韧带（中等）后为距腓后韧带（最强韧）解剖特点内侧副韧带（三角韧带）胫距前韧带（深层）胫跟韧带（浅层）胫距后韧带（深层）踝关节韧带结构踝关节韧带结构踝关节韧带结构踝关节运动•踝关节属屈戌关节，主要运动是背屈和跖屈．距骨滑车前宽后窄，当背屈时，较宽的前部进入关节窝内，关节较稳定．但在跖屈时，由于较窄的后部进入关节窝内，于是足能作轻微的侧方运动．此时关节不够稳固，故踝关节扭伤多发生在跖屈的情况下．病因间接暴力：多见于跖屈扭伤。直接暴力：骨折复杂。临床表现症状踝部剧烈疼痛畸形，继而出现肿胀和皮下淤血等患者不能行走，严重时足部出现循环障碍。内翻或外翻畸形，严重者可出现开放性骨折脱位。压痛，活动障碍。体征常规体检将加剧疼痛，检查时要手法轻柔。伤处有触痛后再进一步借助辅助检查以确诊。Lauge-Hansen分型Ⅰ型：内翻内收型Ⅱ型：外翻外展型：内翻外旋型：特征：三踝骨折，胫腓下韧带完整，不发生踝关节脱位。Ⅲ型：外翻外旋型Ⅳ型：垂直压缩型1、内翻内收型受伤时踝部极度内翻（即旋后）。首先外侧副韧带牵拉外踝，使腓骨下端撕脱。若暴力持续下去，距骨向内踝撞击，致使内踝发生骨折2、外翻外展型受伤时，踝关节极度外翻（即旋前），或被重物压于外踝，先是内侧副韧带牵拉内踝致撕脱骨折，暴力持续会使腓骨下端骨折，同时出现胫骨后唇（即后踝）骨折，造成三踝骨折3、内翻外旋型伤力先造成外踝斜骨折，在韧带联合水平位，向上延伸，使胫骨后唇骨折，最后撕脱内踝，形成三踝骨折3、外翻外旋型受伤时内踝撕脱患者，接着造成下胫腓关节分离，腓骨发生斜骨折或粉碎骨折4、垂直压缩型常由垂直暴力引起，足的位置使负重力的分配不一，包括单纯的前后唇骨折和胫骨远端关节面骨折AO分型外踝横行骨折、低于胫距关节面或位于胫距关节面水平：下胫腓韧带保持完整外踝骨折为斜形且自踝关节水平斜向后上方：下胫腓前韧带有一定损伤位于下胫腓联合上方的腓骨干骨折：伴有下胫腓联合的损伤，或韧带断裂或韧带附丽点的撕脱或二者并存A:韧带联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型）A1：单纯腓骨骨折A2:合并内踝损伤A3：合并后内侧损伤B:韧带联合水平腓骨骨折（经韧带联合型）B1：单纯腓骨骨折B2：合并内侧损伤B3:合并内侧损伤及胫骨后外侧骨折C：韧带联合水平以上腓骨骨折（韧带联合上型）C1:单纯腓骨干骨折C2：复合腓骨干骨折C3：近端腓骨骨折辅助检查•X线踝关节正、侧、双斜位；胫腓骨全长像。右踝骨折伴踝关节半脱位辅助检查•三维CT治疗治疗前应了解一些因素：–距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键，因为两踝均通过韧带与距骨相连。–采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的关系恢复正常，踝关节的解剖位置将恢复，由于这一位置很难保持，故需用内固定。–内踝如此，外踝也如此。–外踝或腓骨下端被认为是处理关节损伤中的一个很重要的部分，有时需要依靠内固定腓骨来保持踝关节的完整性。–下胫腓关节的分离应完全纠正，必要时需内固定。治疗治疗方法原则：在充分认识损伤特点的基础上，以恢复踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择治疗方案。无移位，无关节分离：石膏固定于外翻或内翻位，6－8周。有移位，有关节分离：切开复位内固定。治疗方法•Ⅰ型：双踝骨折，切开复位内固定，8－12周。•Ⅱ型：三踝骨折，切开复位内固定。–内踝：松质骨螺钉。–外踝：一般用钢板。–后踝：影像1／3－1／4关节面时，内固定。•Ⅲ型：切开复位内固定。骨折的愈合过程骨折愈合是逐渐演进的修复过程，可分三个阶段。血肿机化演进期：约２～３周原始骨痂形成期：约４～８周骨痂改造塑形期：伤后６～８周骨折的临床愈合标准局部无压痛及纵向叩击痛。局部无反常活动。X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。外固定解除后肢体能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟。下肢不扶拐能在平地连续行走3分钟，并不少于30步。连续观察2周骨折处不变形。从观察之日起到最后一次复查的日期，其所经历的时间为临床愈合时间。术后X线观察：五“P”征疼痛（pain)苍白(pale)无脉搏(pulse)麻痹(plegiae)瘫痪（Paralysis）护理观察护理•术前护理1、评估评估其骨折方式、移位和粉碎情况、软组织损伤程度以及相关的全身因素如年龄、身体状况以及骨质疏松等情况。对局部皮肤情况、软组织致肿胀、骨折畸形及神经血管等情况作初步评估以后，受伤的踝关节应暂时固定以减少不适，防止软组织或关节的进一步损伤。如果骨折明显不稳定，应复位固定以获得较满意的位置。骨折临时对位以后，就可灵活掌握切开复位内固定的时机，可以在软组织明显肿胀以前进行，如果肿胀已经非常明显，则应在肿胀消退以后进行，一般在1周以内。粉碎性骨折，骨质丢失及严重的软组织损伤，需要延期内固定时，应先制动及外固定架固定直到能安全的手术护理•2、心理护理因为疼痛，活动动能障碍，患者心情变得烦躁不安，鼓励患者积极配合治疗，学会自我调节，必要时给予止痛药。•3、合理营养长期卧床，要合理安排饮食，以促进骨折早期愈合，平时要多喝水，多吃新鲜水果，预防便秘，提高自身免疫力。•4、体位因踝部骨折肿胀较甚，应将患肢置于高于心脏10—15cm，促进回流，以利肿胀消退。护理•6、预防踝部压疮踝部软组织少，在夹板或石膏固定前，应在骨突处衬棉垫，防止踝部发生压迫性溃疡。行骨牵引，应仔细倾听病人主诉，是否有骨折处以外的疼痛，以便及时发现异常。•7、功能锻炼早期功能锻炼（足趾背伸背屈），有促进功能恢复及消肿的作用。手术后护理•1、遵医嘱给予吸氧，心电监测.•2、抬高患肢，高于心脏水平15~20cm，促进血液循环以利消肿。踝关节的局部肿胀将持续数月•3、病情观察•（1）观察渗血情况，因踝部手术中止血困难，术后渗血较多，应及时更换敷料，保持敷料干燥，预防伤口感染。手术后护理•（2）、密切观察足背动脉搏动及感觉、活动、有无血管神经损伤。•4、疼痛护理•评估疼痛的部位、程度、性质及持续时间，注意观察肢体肿胀和趾端血运情况。•妥善保护患肢，抬高并制动，以利于消肿和避免再度损伤。•指导患者减轻疼痛的方法，如读书、看报、听音乐和聊天等。必要时可按医嘱使用止痛剂。•术后协助其置放患肢，变换受压部位，48小时使用静脉止痛泵镇痛，并观察镇痛的效果、有无不良反应，及时评估疼痛程度的变化并记录。•换药时注意动作轻柔，避免加重患者的疼痛。术后并发症•踝关节手术的并发症在营养不良，骨质疏松，糖尿病的病人中有所增加，并与局部软组织损伤及肿胀程度有关。•1、关节僵硬•2、有感染的危险•3、创伤性关节炎术后并发症•4、坠积性肺炎•5、静脉血栓•6、褥疮•7、便秘•8、泌尿系感染•9、骨筋膜室综合症术后并发症的护理•关节僵硬•背伸功能障碍是一个问题，如果不能迅速进行积极主动的屈伸活动，应辅以正确的物理治疗，因为一些病人的屈伸是无效的，关节镜松解和麻醉下松解操作的效果是有限的和不成功的。多数病人能适应这种障碍，很少需要松解踝后方软组织。•有医生建议用外固定器进行渐进的关节屈伸活动，少数情况下可以考虑踝上的背伸截骨术后并发症的护理有感染的危险：与手术创伤有关•术前半小时和术后给予抗生素预防感染。•观察创口敷料渗血渗液情况，如敷料渗血较多或被污染，及时更换，保持创口清洁、干燥。•换药时，严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。•均衡膳食结构，增加营养，促进伤口愈合。•密切观察体温变化，如有异常，及时报告医生。术后并发症的护理•创伤性关节炎•创伤性关节炎可能跟原发软骨损伤、感染后病理变化或复位不良导致的病灶关节压力过高的关节软骨损害有关。有时出现一前方骨赘，引起疼痛，并限制背伸，切除骨赘，症状明显好转。更多情况下损害想当广泛，关节面已无可挽救，这时，穿合适的鞋、减少活动、间断的支具保护剂镇痛或抗炎治疗均难以改善症状，应考虑行踝关节融合固定术。术后并发症的护理术后并发症的护理•肺部感染的预防•1.指导患者深呼吸及有效的咳嗦咳痰方法•2.保持呼吸道清洁，协助患者翻身叩背•3.鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量•5.鼓励患者多饮水。术后并发症的护理下肢深静脉血栓的预防①体位：平卧，抬高患肢，高于心脏平面10°～15°。麻醉清醒后即可督促患者早期开始股四头肌收缩及趾踝关节的主动伸屈活动,并辅以向心性按摩,以消除静脉血的淤滞。②遵医嘱预防性应用抗凝药物（法安明）③加强巡视,重视患者的主诉,密切观察患肢皮肤颜色、温度、浅静脉充盈状况以及肢体肿胀、肌肉疼痛及压痛情况,发现异常立即报告医生进行处理。④预防血液高凝状态,保持出入量平衡,进清淡易消化、富含纤维素饮食,忌辛辣、油腻,保持大便通畅,避免用力排便致腹压增高影响下肢静脉回流。术后并发症的护理•泌尿系统感染的预防•1.会阴护理2次/d，保持局部清洁•2.妥善管理留置尿管：导尿管的放置和引流，引流管的位置要低于患者耻骨的水平，以免引流受阻造成逆行感染•3.早期进行个体化开放导尿管，方法为患者膀胱涨满时既放尿并嘱患者做排尿动作，防止膀胱萎缩减少菌尿发生，鼓励患者多饮水，24h大于2000ml，更换尿袋每周一次，注意无菌操作原则。术后并发症的护理•压疮的预防•1.向患者及其家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长时间受压，定时翻身，必要时应用翻身垫等辅助措施•2.保持床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单•3.翻身时要在患肢制动的前提下，将髋关节及患肢整个托起，使臀部离开床面，解除骶尾底部压迫，每2小时对骶尾部及受压部进行按摩。•4.使用便盆时动作轻柔，不强行拖拉•5.班班交接，监测局部受压皮肤情况术后并发症的护理•便秘：与长期卧床、排便习惯的改变、饮食结构不合理等有关。•指导患者养成正确的排便习惯：①定时排便；②可采用腹部按摩，刺激排便产生；③排便体位以坐位为佳。•饮食指导：含糖及高纤维膳食，可增加粪便的液体容积及粪便的流动性；摄入适量的液体（不含乙醇、咖啡、利尿药），以每日2.2～2.3L为宜。•提供患者合适的环境和充足的时间进行排便，如用屏风或布帘遮挡。•必要时需要缓泻药或甘油栓剂，促进排便。术后并发症的护理•骨筋膜室综合症的观察护理•密切观察患肢有无感觉异常，持续性疼痛，进行性加重•皮肤颜色•远端动脉搏动情况•观察伤口包扎的松紧度•1.一旦确诊，应立即松解所有外固定物，将肢体放平，不可抬高，并尽量减少患肢活动。•2.严禁在患肢穿刺，减少同一局部给药。•3.及时予脱水减压治疗。（遵医嘱使用镇痛药及脱水药，观察脱水剂治疗效果，患肢症状有无改