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上消化道出血护理教学查房查房目标了解上消化道出血的定义熟悉上消化道出血的常见病因熟悉上消化道出血的临床表现了解消化道出血的处理原则熟悉上消化道出血的护理问题掌握上消化道出血的护理措施查房流程疾病介绍护理问题3病史回顾12435护理措施、提问讨论护理问题体格检查疾病介绍病情回顾患者，邓光东，男，24岁，因“呕血、黑便2小时”于2013-5-2016:20急诊平车入院。患者入院前2小时出现腹胀，随后出现呕血，为暗红色血块，排黑便，量共约500克，伴有头晕，四肢乏力，大汗，无明显腹痛，无胸闷心悸、无晕厥，呼120送入我院急诊。查血常规：白细胞12.35×109/L,红细胞4.43×1012/L,血红蛋白131g/L，凝血四项未见异常。现为进一步诊治拟以上消化道出血收入我科。患者1日前有饮酒史。护理查体生命体征：T：36.4℃、P：76次/分、R：18次/分、BP：136/76mmHg一般情况：神清，查体合作，急性面容，轻度贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染腹部视诊：腹部平坦、无腹壁静脉曲张、无胃肠型蠕动波腹部触诊：腹软，腹无明显压痛反跳痛，麦氏点无压痛，墨菲氏征阴性，肝颈回流征阴性，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音阴性腹部听诊：肠鸣音每分钟5次、无血管杂音病情回顾2013-5-20入院后患者无呕血，排黑便100克，伴头晕、乏力等不适。予以卧床休息、禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗，心电监护提示生命体征平稳。2013-5-21患者无呕血、排黑便50克、伴有轻微头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。血常规：白细胞8.79×109/L，红细胞3.68×1012/L，血红蛋白109g/L，胃镜示：十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃炎伴糜烂。继续禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗。其后未再出现呕血、黑便。2013-5-25患者无呕血、黑便、无头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。生命体征平稳。予停心电监护，给予冷全流饮食。血常规：白细胞6.12×109/L，红细胞3.38×1012/L，血红蛋白100g/L疾病相关知识概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血胃十二指肠溃疡急性糜烂出血性胃炎门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂胃癌其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等病因临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别呕血多呈咖啡色血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁胃酸肠内硫化物注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高临床表现临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、失血性贫血；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；辅助检查1、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果2、内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜上消化道出血的确立诊断根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血咯血与呕血的鉴别诊断排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等上消化道出血的治疗•1、一般治疗:卧床休息，吸氧，禁食，监测生命体征，尿量，神志，保持呼吸道通畅•2、补充血容量:立即配血，快速输液，必要时紧急输血•3、抑制胃酸分泌：奥美拉唑等使胃内ph值大于6，才能使血小板发挥作用•3、止血处理:口服止血剂、生长抑素或奥曲肽通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血•4、内镜下止血：注射、钛夹护理问题有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关焦虑与恐惧：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等知识有关护理措施有效血容量不足1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅给予吸氧，床边备负压吸引器2、治理护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予林格、706代血浆等快速补液，给予止血护胃补液等对症支持治疗，立即配血，做好输血准备护理措施3、病情监测：①严密监测病人生命体征，必要时进行心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。②准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。③观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；④定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止4、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改冷全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食有效血容量不足失血量估计失血量估计出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止提示有继续出血或出血尚未停止护理措施活动无耐力1、休息与活动：大出血要绝对卧床休息，定时变换体位，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。3、生活护理：协助病人日常生活活动，重征病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。护理措施焦虑与恐惧关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静休息有利于止血，抢救工作应迅速而不忙乱，经常巡视使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹污物，解释各项检查、治疗措施，解答病人的提问，减轻思想疑虑。知识缺乏指导病人生活要有规律，劳逸结合，不要熬夜，避免过度劳累。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。护理措施健康教育健康教育应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡等。生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。注意药物的使用，一定要遵医嘱用药，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。1、出血量如何估计？2、如何观察和判断出血是否停止？思考题