搜索
小儿病毒性心肌炎（重症）李开为黄石中心医院儿科浅谈心肌炎定义：局限性或弥漫性心肌炎性病变病毒性心肌炎多见伴有致病条件病因：病毒、细菌、真菌、寄生虫、免疫反应等儿童流感的并发症儿童流感并发症肺炎心肌炎肝功能损害肾脏损害肌肉损害中枢神经系统损害儿童流感诊断与治疗专家共识（2015年版）.肺炎，儿童流感常见并发症，在甲型H1N1重症病例中，约2/3病例出现肺炎流感可合并肝脏损害，多表现为转氨酶异常肌炎和横纹肌溶解症是季节性流感的并发症H11N1重症病例中有合并心肌炎、心包炎等报道，多发生于有基础病的患儿肾脏并发症不多见，重症病例中可出现肌酐水平增高，甚至急性肾炎、肾衰竭重症病例可出现神经系统受累，表现为脑炎、脑膜炎、Reye综合征等暴发季流感病毒是儿童AURI的主要病毒性病原体北京儿研所附属儿童医院车莉等[1]对冬春季节（北方传统流感暴发季）儿童急性上呼吸道感染（AURI）病原体进行了样本研究（样本数为738例），结果显示阳性结果中68.2%为流感病毒（甲型34.6%、乙型33.6%）。车莉等.中华实用儿科杂志.2004,19(12)：724-727.FluRSVADVPIV流感病毒68.20%合胞病毒16.80%腺病毒8.60%副流感病毒5.40%心肌炎轻者：症状不明显最终扩张型心肌病重者：暴发型易死于急性心力衰竭和心律失常小儿暴发型心肌炎起病急、发展快、预后凶险临床表现：急性充血性心力衰竭心源性休克恶性心律失常:阿-斯综合征死亡率高、易猝死病因病毒性心肌炎病毒感染：柯萨奇病毒、腺病毒、风疹病毒、ECHO病毒、流感病毒等发病机制病毒感染心肌后对心肌细胞产生直接广泛损伤心肌的收缩功能减退,回心血液不能有效排出，心脏扩大自身免疫反应引起心肌细胞坏死、变性心肌弥漫性炎症细胞侵润大量心肌细胞坏死或伴有浆液纤维素性心包炎病理变化临床特点1.起病急骤，病情发展迅速数小时或1-2天--急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，甚至猝死2.多以心外症状为首发表现发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐、头痛、晕厥、惊厥3.严重心律失常异位心动过速、房室传导阻滞、室性期前收缩4.急性心力衰竭呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅速增大5.心源性休克面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低6.阿-斯综合征面色苍白、突然意识丧失、抽搐、晕厥辅助检查心电图心脏彩超胸部X线实验室检查心电图1.ST-T改变心肌梗死样改变，QRS波低电压等2.快速心律失常早搏(联律,多源或RonT室早)心动过速(室速,室上速)心室颤动3.缓慢心律失常房室传导阻滞(高度、三度)室内传导阻滞窦性停搏、窦房传导阻滞显著的窦性心动过缓对早期诊断非常重要，最为敏感S-T改变心电图2015-4-21男，8岁TNT8376(pg/mL)↑CKMB59(U/L)↑2015-04-28TnT135.9(pg/mL)心肌梗死样改变室性早搏(二联律）二度房室传导阻滞三度房室传导阻滞室上性心动过速室性心动过速心室颤动心脏彩超左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降左室射血分数（LVEF）下降（75%）左室短轴缩短率（LVFS）下降（30%）胸部X线X线上所见心影增大实验室检查血清肌钙蛋白（cTnI）—心肌损害的可靠生化标志血清CK-MB—心肌损害特异性较低脑钠肽前体Pro-BNP1.严重急性心力衰竭或心源性休克2.心电图明显异常3.超声心动图：左心室功能障碍4.近期有病毒感染性疾病史5.无心肌病病史诊断标准早期识别严重的血流动力学障碍者心外症状为首发表现精神萎靡者及时行心电图及心脏超声检查，早期诊断，及时抢救治疗目标维持正常心输出量保证正常组织灌注鱼尾狮公园奥司他韦可显著降低重症流感患儿的死亡率[1]JaniceK.Louie,etal.Pediatric.2013,132(6):e1539-1545.美国《儿科学》杂志一项研究[1]表明，神经氨酸酶抑制剂(NAIs)可改善流感重症患儿的生存率。试验对2009年H1N1流行期间加州784名重症住院儿童进行生存率研究：•发病48h内使用NAIs，患儿病死率为3.5%；•大于14天后再使用奥司他韦的病死率为26.1%；•开始抗病毒治疗的时间非常重要，早期进行NAIs治疗可显著降低流感重症患儿的病死率治疗一般治疗营养心肌治疗VitC心功能不全的治疗心源性休克的治疗严重心律失常的治疗人血丙种球蛋白治疗肾上腺皮质激素治疗抗病毒治疗机械通气ECOM机械辅助支持一般治疗心电、血压监护记24H出入量吸氧镇静--烦躁告病危控制入量和速度营养心肌磷酸肌酸钠一细胞保护（1.维持细胞膜完整2.促进微循环3.减少自由基损害4.抑制钙超载5.维持收缩蛋白）二直接供能1.转运ATP2.抑制降解3.延长有氧代谢大剂量维生素C果糖二磷酸钠辅酶Q10心功能不全多巴胺+磷酸二酯酶峰抑制剂（米力农）洋地黄：酌情减量利尿剂心源性休克扩容多巴胺、多巴酚丁胺大剂量维生素C心律失常快速性心律失常慢性心律失常乙胺碘呋酮异丙基肾上腺素利多卡因阿托品心律平临时起搏器直流电复律预后出现心功能不全且迅速持续恶化伴持续低血压(收缩压：儿童60mmHg，婴儿50mmHg)、无尿(0.5ml/(kg.h)、频繁室性早搏(至少持续4h)，且正性肌力药物指数40μg/(kg.min)为ECMO治疗指征，若需持续胸外心脏按压复苏则为ECMO辅助的强烈指征-----台湾1995～2009年间18岁急性暴发型心肌炎患儿(24例)ECMO治疗成功率比成人为高(70.8％vs61％)。谢谢聆听！新加坡国大医院2017.5.23