第十一章-手及腕部运动创伤

第十一章手及腕部运动创伤赣南医学院第三附属医院骨科郭伯文手及腕部运动创伤应用解剖腕部常见损伤第一节应用解剖腕部解剖手及腕部的体表标志腕关节的稳定结构手及腕部的活动特点腕部解剖腕部是前臂与手的连接部，腕部骨骼包括八块腕骨以及与其形成关节的桡、尺骨下端和5个掌骨的近端。腕骨由8块骨组成，分为近侧和远侧两排。近侧腕骨由桡侧到尺侧分别为舟骨、月骨、三角骨和豌豆骨，远侧腕骨由桡侧到尺侧分别为大多角骨，小多角骨、头状骨和钩骨。腕骨的排列凸向背侧面，掌侧面横向凹陷，此凹陷形成的沟称腕骨沟，与屈肌支持带构成腕管，其中有全部屈指肌腱和正中神经通过。腕关节无论在结构还是力学上都是全身最复杂的关节，它由尺桡远侧关节、桡腕关节、腕中关节、腕骨间关节和腕掌关节共同组成。腕部解剖腕部的血供主要来自桡动脉、尺动脉和骨间总动脉。分布于腕部的神经主要有：正中神经、尺神经、桡神经。腕手部的肌腱分背侧与掌侧两组。前臂前群肌下行至腕部时，除旋前方肌外，均移行为肌腱，依其位置可分为浅、中、深三层。腕掌侧浅层肌腱均为屈肌腱，自桡侧向尺侧依次为：桡侧腕屈肌腱、掌长肌腱和尺侧腕屈肌腱。腕掌侧中层肌腱仅为指浅屈肌腱。腕掌侧深层肌为旋前方肌，腕掌侧深层肌腱为指深屈肌腱和拇长屈肌腱。腕背侧浅层肌腱多起于肱骨外上髁的伸肌总腱，由外向内为：肱桡肌腱、桡侧腕长伸肌腱、桡侧腕短伸肌腱、指伸肌腱。深层肌腱包括：拇长展肌腱、拇短伸肌腱、拇长伸肌腱、示指伸肌腱。手及腕部的体表标志鼻烟壶：拇指外展，在第一腕掌关节的桡背侧，由拇长展肌腱、拇短伸肌腱和拇长伸肌腱构成的一个像“鼻烟壶”的凹陷处，其底为舟骨及大多角骨。桡侧边界是拇短伸肌和拇长伸肌，尺侧边界是拇长伸肌，当舟骨骨折时候，此处可出现肿胀和压痛（图11-1）舟骨结节：在掌侧腕横纹中部与大鱼际相续的部位，能触摸到的骨性凸起即为舟状骨结节，正常屈指半握拳时，拇指外其他4指指尖指向此。指骨骨折复位后应以此检查是否留有旋转移位或其他畸形（图11-2）常见压痛点：腕、手部的常见损伤多能在相应部位检查出明显压痛。手及腕部的体表标志肌腱：手处于休息位，按鱼际肌近端，抗阻力向桡侧屈腕。可见桡侧腕屈肌腱隆起于腕前面中部，与尺侧的掌长肌腱并列，并可触到桡侧腕屈肌肌腱紧张。手指于休息位抗阻力屈腕，可见掌长肌腱紧张于腕前皮下组织。手指处于休息位，按手掌尺侧缘，抗阻力向尺侧屈腕。于小鱼际近端、豌豆骨近端可触及紧张的尺侧腕屈肌腱。手指伸直位，按第2掌骨背侧，向桡侧抗阻伸腕，于第2掌基底近侧可触及桡侧腕长、短伸肌腱。手指伸直位，抗阻力向尺侧伸腕，可于尺骨茎突触及紧张的尺侧腕伸肌腱。腕关节的稳定结构腕关节掌侧韧带厚韧，背侧韧带较薄软，加上腕桡侧和尺侧韧带，对腕关节的稳定性起重要作用。此外，伸腕肌和屈腕肌也是一个腕关节稳定的重要因素。外伤后，由于骨关节损伤或韧带破裂，早期或晚期均可出现腕关节的位置异常变化，引起腕关节不稳定。手及腕部的活动特点运动特点：腕部的屈伸运动是桡腕关节和腕骨间关节的共同运动。掌屈可达80度，背伸为70度。腕部侧弯动作指沿矢状轴作内收、外展运动，主要为腕骨间关节的活动，尺偏35度~40度，桡偏为20度,腕中间关节的活动为各个腕骨关节面的积累活动，从而增加腕关节的各种运动。第2～5腕掌关节活动度很小是微动关节。腕背伸大部分由桡远关节完成，而掌屈则大部分由腕骨间关节和腕掌关节完成。第五掌指关节活动度最大，第三掌指关节几无活动(指内收、外展的中轴)。指间关节的副韧带在屈曲最紧张。腕关节的生理活动范围可达伸70度，屈80度，但其功能活动范围是伸30度，屈10度，从而提供足够的握力和保障手功能。休息位休息位:人睡或麻醉时的自然静止状态，此时手部所有肌肉、肌腱处于相对平衡的状态。正常情况下应为腕轻度背伸10度～15度，轻度尺倾。掌指关节及指间关节半屈位，从示指至小指屈曲度渐大，指端指向舟骨结节方向。拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远侧指间关节桡侧。(图11一3)休息位的意义在于：当中枢神经、周围神参肌肉、肌腱病损甚或骨折，破坏了手部原有的平衡状态而出现畸形，有助于诊断；当修复损伤的肌肉、肌腱调整张力时，应遵循休息位的关系。功能位使手能迅速产生不同动作(握物、捏物、张手等)发挥最大功能的姿势。此姿势为腕背伸25度～30度，拇指充分外展，掌指及指间关节微屈，手指分开。当外伤包扎固定时应注意此姿势。反之，若长期固定包扎在非功能位易引起关节僵直，手的功能将严重丧失(图11-4)。手部制动的安全位置掌指关节屈70度，近侧指间关节屈15度～20度，远侧指间关节屈5度～10度。由于掌骨头为偏心轮状，伸直位固定掌指关节易于僵直，而屈曲位固定指间关节易于僵直，因此，应固定于相对伸直的位置。第二节腕部常见损伤桡骨茎突狭窄性腱鞘炎腕凸综合征屈指肌腱腱鞘炎指的肌腱断裂指间关节扭挫伤掌指关节侧副韧带损伤指间关节韧带损伤及脱位腕三角软骨盘损伤腕部创伤性滑膜炎第二节腕部常见损伤腕关节不稳腕舟骨骨折月骨脱位月骨周围脱位前臂背侧骨间神经麻痹腕管综合征腕尺管综合征腱鞘囊肿一、桡骨茎突狭窄性腱鞘炎举重、高尔夫运动员所发生的桡腕侧疼痛，大多为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎，又称为德奎尔万氏腱鞘炎。桡骨茎突部是拇长展肌和拇短伸肌的总剑鞘，是发生腱鞘炎最多见的部位。当手腕背伸并向桡侧倾斜时，肌腱在茎突部约呈105度的转折，此时腕部与拇指用力容易导致剑鞘与肌腱相互摩擦，引起损伤。在运动员中，小口径步枪射击时的托枪动作，举重的锁握动作，最易引起此症。临床表现与诊断本病好发于30~40岁之间，发病男女之比为1：10。大多起病缓慢，主要表现为桡骨茎突部局限性疼痛，无力，提重物时疼痛加重。疼痛有时放射到手指或前臂。拇指活动受限。查体：桡骨茎突部肿胀，局部压痛。病程长者腱鞘肥厚，在触及一固定的痛性硬结，拇指活动时可触及摩擦音或弹响。握拳尺偏实验阳性。治疗休息制动：应强调局部休息制动，可用绷带或绷带固定拇指及腕关节，以限制其活动，局部休息制动，根据情况2~4周不等。局部封闭：注射类固醇药物及局部麻醉剂有良好的镇痛及促进无菌炎症消退的作用。每周1次，可连续注射3~5次。针灸治疗：取阿是穴及阳溪、合谷、曲池等穴。手术治疗：对非手术治疗无效及病程长者，采取手术治疗。二、腕凸综合征腕凸综合征是指第2、3腕掌关节背侧增生畸形引起疼痛的病变。多见于举重、体操、击剑及高尔夫球运动员。此病发生的机理主要有两种，一是腕过度背伸挤压伤；二是抗阻伸腕的肌肉牵拉伤。临床表现与诊断主要症状是腕背侧疼痛，腕背伸或用力时疼痛加重，腕无力。腕背侧有隆凸畸形。检查时可见第2、3腕掌关节背侧凸起，局部压痛，腕背伸痛或有抗阻伸腕痛。腕背伸范围可有不同程度的缩小。X线检查：屈腕姿势下摄腕背侧凸起切线片，可见腕掌关节背侧鸟嘴样增生、关节间隙狭窄、不平整、局部骨折硬化等现象。治疗初期症状轻，骨性突起小者，应控制腕背伸动作，用弹性绷带保护腕部。症状重，骨性突起较大者，可用托板固定4周左右。另外配合局部理疗、固定、封闭、中药外敷等都有效果，局部热疗可用TDP、红外线、微波照射等。症状严重、久治不愈、明显影响训练者，可考虑手术切除增生部分，或同时植骨融合而解除症状。康复训练与保护有症状期间合理调整运动量非常重要。应控制引起发病动作。加强腕部肌力的训练及防止意外创伤有一定的预防意义。发病早期及时调整运动量，用支持带保护腕部可以防止症状发展或中止疼痛，运动中可用3~5厘米宽的布条或弹性绷带保护腕部，减少重复损伤。三、屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱腱鞘炎多为慢性劳损，屈拇长肌腱腱鞘炎，是屈拇长肌肌腱在第1掌骨头处剑鞘内磨损所致，好发于举重运动员及按摩师；其余四指的屈指肌腱腱鞘炎，多见手指挤压活动过多的运动或工作，如中国式摔跤等。当手指活动时，可因肌腱在狭窄的骨沟与鞘状韧带之间受到卡压而不能顺利屈伸，若强行屈伸则产生弹响声，称为弹响指。临床表现与诊断腱鞘炎多为慢性劳损，起病缓慢，逐渐加重。早期仅表现为晨起或开始训练时手指活动受限，掌指关节掌侧局限性酸痛。随病情进展，逐渐出现活动时疼痛、弹响和局限性压痛，或休息时疼痛，部分患者有夜间痛和晨僵。伤后对手指握持能力可有不同程度的影响，且常常伴有磨擦音或者“握雪感”。屈指肌腱腱鞘炎治疗非手术治疗对急性症状和发病不超过1月的患者，效果肯定。常用方法有休息、封闭、热敷、按摩和中药等。手法治疗适用于初期，医者先在患部及其周围抚摩，然后一手捏住患手，另一手拇指在痛点作与腱鞘平行的方向的推压约1分钟，再与腱鞘作垂直弹拨10次左右，最后以揉和抚摩结束。制动休息2～4周，暂停损伤局部的专项训练，如握持和腕的绕转。局部封闭注射1～2次，急性期可仅用利多卡因1～2毫升。手术治疗适用于粘连或狭窄型，术后应积极进行手指的主动功能练习，拆线后如有必要可辅以物理及中药治疗。四、指的肌腱断裂指的肌腱断裂可为开放性也可为闭合性。肌腱断裂后相应的关节失去活动功能。指深屈肌腱断裂后远侧指间关节不能屈曲；指浅屈肌腱断裂后，由于指深屈肌腱的代偿作用，近侧指间关节仍能屈曲，但近侧指间关节节屈曲试验阳性；两侧同时断裂，则远近指间关节均不能屈曲。由于手内肌尚完整，掌指关节屈曲不受影响。伸肌腱不同部位的断裂，使相应的关节不能伸展，并可出现畸形。运动员常见的肌腱断裂为伸指肌腱侧束损伤引起的锤状指和伸指肌腱中央束损伤引起的纽扣指。临床表现与诊断锤状指：常见于棒球、足球(守门员多见)、篮球及排球运动员，又称棒球指。损伤发生时，即感手指的末节突然剧痛，有些可闻及清脆的响声，继而指节肿胀，末节指骨呈锤状屈曲畸形，基底部压痛，末节指间关节伸直受限。X线检查部分病人能见到末节指骨基底撕脱骨片。指的伸肌腱钮孔样断裂：是一种常见的手的运动创伤，多见于足球守门员及排球运动员。患者常有急性损伤史，伤后疼痛剧烈，近侧指间关节肿胀、压痛。形成掌指关节和远侧指间关节背伸，近侧指间关节屈曲的畸形。指的肌腱断裂的治疗对锤状指的治疗越早越好，现场处理应遵循R.I.C.E原则，伤指伸直位固定。然后进行X线检査以判断是否伴有骨折。新鲜的肌腱损伤可以采取非手术治疗或早期手术缝合撕脱骨折片大于1/3关节面，移位明显者，应采取手术治疗，复位后固定至少6周，然后进行功能锻炼。这样才可能避免继发创伤性关节炎和防止遗留远侧指间关节的长期疼痛。陈旧性损伤，单纯肌腱断裂1个月内者仍可过伸位固定，超过一个月的陈旧性断裂无论非手术还是手术治疗其愈合的机率都较小，必要时可行关节融合术；陈旧性撕脱骨折者，可采用手术治疗，争取恢复关节功能。指的伸肌腱钮孔样断裂一般建议手术治疗，早期手术可将断端直接缝合。晚期直接缝合效果较差，必须采用肌腱修补或再造。五、指间关节扭挫伤指间关节侧副韧带走行方向与指骨纵轴接近平行，主要功能为限制指间关节的侧向活动。指间关节的侧副韧带在手指伸直时紧张，屈曲时松弛。指间关节扭挫伤可由间接暴力或直接暴力引起。指骨受到忽然的侧方打击，或指关节因外力呈过度背伸、掌屈和扭转，都可能导致指间关节侧副韧带、关节囊或关节软骨的损伤。轻者指间关节侧副韧带撕裂伤，重者韧带断裂，关节脱位，有时伴撕脱骨折。损伤时多有一过性的脱位，伤后即刻自行复位。临床表现与诊断患者多有明显受伤史。伤后关节梭形肿胀、疼痛，伤部压痛明显，伤指多处于半屈曲位，手指活动受限，被动侧方活动时疼痛加重。若韧带有断裂，则出现明显侧方不稳，并有侧方活动即侧弯畸形。X线摄片检查，可见伤指指间关节间隙加宽，并可鉴别有无骨折及脱位。指间关节扭挫伤的治疗固定方法：指间关节侧副韧带不完全断裂者，急性期可用粘膏条适当加压固定。完全断裂者，可用粘膏条将受伤指间关节的远节和近节与患侧邻近健指环绕固定在一起。如系拇指或小指的尺侧，食指桡侧的副韧带断裂，宜在患侧放一小夹板进行固定，2～3周后可解除固定。药物治疗：外敷一号新伤药，或消肿止痛药膏，内服七厘散，待肿痛减轻后将患指浸泡于热水里，每日1～2次，每次15分钟，或用海桐皮汤薫洗