口腔门诊护理不良事件

六月份一级质控汇总2016年口腔门诊护理安全分析12护理不良事件汇总分析典型案例回顾提纲3护理安全常见问题及管理1.不良治疗：给药错误、输液输血反应等2.意外事件：跌倒、坠椅、烫伤、火灾、失窃等3.医患沟通事件：医患争吵、暴力事件、护理投诉等4.饮食皮肤护理不良事件：误吞、误吸、窒息、压疮等5.职业暴露：锐器伤、割伤等6.辅助诊查、护理配合不良事件：身份识别错误、标本丢失、吸唾不良、传递失误等7.公共设施事件：建筑毁损、有害气体泄漏、漏水等8.医疗设备器械事件：丢失、故障、不符合无菌要求等9.供应室不良事件：消毒物品不符合要求、器物不符等口腔专科医院护理不良事件分类10.管道护理不良：胃管滑脱等参考文献戴艳梅.口腔专科医院护理不良事件管理的研究进展[J].继续医学教育,2014,28(11):118-120.2016年护理不良事件汇总2016年护理不良事件汇总0级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。护理不良事件分级（香港医管局）2016年护理不良事件分级统计图22194000005101520250级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级Ⅴ级Ⅵ级系列12016年护理不良事件发生人群分布图1211117402468101214学生1--3年护士轮转护士3--5年护士5年以上护士系列12016年护理不良事件发生科室分布图97544333322012345678910正畸供应室建设路综合科修复科牙周特诊航海路儿牙种植口外2016年护理不良事件柏拉图161452211436%67%79%83%87%89%91%100%051015202530354045器械丢失锐器伤器械故障跌倒、坠椅护理配合不当误吞护患纠纷供应室不良事件0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%器械丢失原因鱼骨分析图器械丢失人员因素学生环境因素材料因素医生管理因素盛放容器交接流程繁琐管理不到位预处理区域狭小周转频繁使用率高种类多体积小护士未培训工作量大无专人配合无责任感无人监管高峰时段人手少操作流程不规范责任心不强放置杂乱未建立登记本个人赔偿科内、供应室交接回收使用流程不清晰推诿扯皮2典型案例回顾提纲1.2011年*月*日，某患者结束治疗后离开椅位时，被牙椅治疗台缠绕下垂的管线绊倒。2.2014年*月*日，某患者结束治疗后由步梯下楼，在一楼大厅入口处，不慎摔倒致右脚踝软组织损伤。3.2014年*月*日，60岁某女患者治疗期间拍片缴费途中去卫生间，在门口不慎跌倒，血压180/100mmHg,头晕、心慌、面部疼痛，经处理后稳定。4.2015年*月*日，某患者陪护在卫生间门口处跌倒，致额部血肿。跌倒1.2015年*月*日，某患者在治疗过程中，手机车针脱落致患者口腔黏膜损伤。2.2015年*月*日，某患者治疗期间手机后盖开裂，轴承飞至患者口内。器械故障1.2015年*月*日，某患者术前准备完善，紧张。吸引器鸣笛，“有问题”，手术停止。言语不当提纲3护理安全常见问题及管理护理安全常见问题护理人员：责任心业务技能沟通意识观念患者：期望值高护士长：无助无奈院内支持系统：后勤保障其他科室以医养护杂乱无章护理安全管理1.不良事件：被动上报→主动上报2.管理工具PDCA精细化管理HFMEA医疗失效模式与效应分析（healthcarefailuremodeandeffectanalysis,HFMEA）是一种运用在医疗卫生领域中预防不良事件的前瞻性评估系统，它通过确定研究主题、组建专家团队、绘制流程图、系统危害分析及制定措施且评价等五个步骤，以降低系统缺陷事件的发生，保障患者安全。HFMEA强调的是事前预防，而不是事后补救。2017年护理安全工作重点1.启动HFMEA2.器械丢失、锐器伤、器械故障为监控重点3.普及应用科学管理工具4.召开季度护理质量评析会结语寻找护理缺陷防范安全隐患加强风险识别保障护理安全NoImageThankyou！让人迷茫的原因只有一个：那就是本该拼搏的年纪，却想的太多，做的太少！