妇科病情评估、医患沟通制度

深圳市龙华区妇幼保健院妇科病情评估、医患沟通制度为进一步规范我科医护人员的医疗行为，提高医疗质量，构建相互尊重、信任、平等、合作的医患关系，按照医院要求特制定本制度。一、病情评估、医患沟通的时间（一）院前门诊医师在接诊患者时，按照医疗程序及辅助检查等对疾病做出初步诊断。能在门诊治疗的建议门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各种处置的理解和选择。必要时应将沟通内容记录在门诊病志上，并由患者或家属签字。（二）入院时病区在接到入院通知单后，护士站护士热情接待患者，责任护士带患者到病床，由责任护士进行自我介绍，并与患者沟通，医嘱开出后，给病人介绍相关检查的目的、意义和注意事项，治疗前的准备工作等。了解患者的基本状况，告之患者注意事项，并逐一介绍责任医师、二线医师、病区环境、住院须知。病房接诊医师在接收患者入院时，应于首次病程记录完成时即与患者或家属进行疾病沟通。急诊患者入院后接诊医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病做出诊断后，应于患者入院后2小时内与患者或家属进行正式沟通，必要时签署相关知情同意书。（三）入院3天内医护人员在患者入院3天内必须进行正式全面的沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、以及下一步治疗方案等情况，同时将医疗风险如实告知患方，并及时解答其疑问等。（四）住院期间患者住院期间应根据病情变化及采取的相应诊疗方案随时与患方沟通，及时告知并取得其同意。主要包括：进行特殊贵重检查前沟通；有创检查及有风险的处置前沟通；变更治疗方案前沟通；贵重药品使用前沟通；欠费影响治疗时沟通；急、危、重症患者随疾病的变化时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；输血前沟通；医保或公费医疗患者使用医保目录以外的诊疗项目或药品前沟通；本院治疗条件不充分，医生建议病人转院前的沟通；患者或患者家属拒绝医院为患者提供的某项护理服务时沟通，责任护士应针对患者的病情进行正确的健康教育。（五）出院时沟通患者出院时医护人员应向患者或家属交代患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项、是否应注意定期随诊等内容。二、医患沟通的方式患者住院期间，责任医师和责任护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。（一）床旁沟通责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊疗方案等与患者或家属进行沟通交流；沟通地点设在患者床旁。（二）分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的家庭社会背景不同，采取不同方式沟通。如已经发生或有发生纠纷的苗头时，要重点沟通。对于普通疾病患者，由责任医师在查房时或查房后就将病情、预后、治疗方案等详细地与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的科主任或副主任医师、主治医师、住院医师和护士长共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应召开全科会诊、院内会诊或院外会诊，由科主任及会诊人员等共同与患者沟通，将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属交待，征得患者或家属的同意，并在沟通记录中请患者或家属签字确认。沟通地点可设在医护人员办公室或主任办公室。（三）集中沟通对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长等一起召集病区患者及家属召开集体沟通会，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每次集中沟通的会议要记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。三、病情评估、医患沟通的内容（一）诊疗方案的沟通针对不同患者的疾病情况，诊疗方案主要沟通：既往史、现病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、确定诊断、拟行治疗方案、初期预后判断等。存在多种治疗方法且各方法间取舍困难时，要说明利弊以供患者选择；拟用药品（耗材）时，介绍可以选用的2种以上抗生素或医用耗材，说明功效以及性价比，供患者选择。(二)诊疗过程的沟通患者住院期间责任医师和责任护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等进行必要的沟通。对于术前沟通应明确术前诊断、诊断依据，是否为手术适应症、手术名称、目的、手术时间、术式及手术人员，以及手术常见并发症，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施。同时应征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前沟通应明确交待输血的适应症、必要性、可能发生的并发症以及建议进行相关传染病的免疫学筛查。（三）机体状态综合评估根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病，对机体状态进行综合评估，推断疾病变化及预后。医护人员还要加深对目前医学技术的局限性、风险性的了解，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，以保证临床诊疗工作的顺利进行。四、医患沟通的方法（一）沟通方法1、预防为主的沟通：在诊疗活动过程中，如发现可能出现纠纷苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，进行针对性的沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。2、变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换上级医师、科主任与其进行沟通；当医生不能与某位病人沟通时，找病人的其他家属沟通。3、书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。4、协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医—医之间，医—护之间，护—护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。5、实物对照讲解沟通：当口头和书面沟通都较困难时，医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。6、健康宣教的沟通：患者入院后，在接受日常治疗和护理的同时，根据专科特色，设立保健知识宣教内容的宣教书或发放健康处方，以通俗易懂的语言、图文并茂的形式帮助病人了解和掌握基本的医学常识，针对不同患者的病情需求，及时为患者提供有针对性的健康教育。（二）沟通技巧沟通技巧最重要的是医生的态度。医患之间的沟通带有专业性，医生应该起主导作用，必须体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：1、一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。2、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。3、三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对疾病的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。五、沟通记录格式及要求正式沟通都应在沟通记录单中有详细的记载，记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果。入院时首次沟通应要求患者或家属签名，由负责沟通医生签名；特殊情况下的沟通记录应要求患者或家属签署意见并签名，最后由负责沟通的医护人员或上级医生、护士长签名。每一份病历根据病情必须有一次以上有实质内容的沟通记录。应填写《知情同意书》项目的必须让患者或家属填写，签字后一并随同病历管理保存。六、效果评价及要求（一）医患沟通作为病程记录中的常规项目，纳入科室医疗质量考核体系并作为质控点，严格加以考核和管理。（二）医患沟通作为现代医院医护人员必须具备的一种基本技能，纳入科室医务人员技能考核范围。（三）科主任是沟通执行情况的第一责任人，医务人员因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷或投诉，按照医院有关规定从重处罚，并严格责任追究。