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检查未见异常第XX考场您是否经常遇见这些情况？消化心身疾病1黛力新在消化科的临床应用2总结3目录CONTENTS消化心身疾病1黛力新在消化科的临床应用2总结3目录CONTENTS生物医学模式（biomedicalmodel）1.1医学模式的转变生物-心理-社会医学模式(biochychosocialmedicalmodel)1.WalkerEAetal.Irritablebowelsyndromeandpsychiatricillness.AmJPsychiatry1940;147:565-572.2.ClouseREetal.Psychiatricillnessandcontractionabnormalitiesoftheesophagus.NEngJMed1983;309:1337-1342.3.ClouseREetal.AeimentPhonmacolTher.1994;8:409.抑郁1肠易激综合征(IBS)患者功能性食道病患者功能性消化不良(FD)患者50%抑郁252%抑郁352%1.2早期国内外抑郁焦虑情绪与消化疾病的共病研究国外研究表明：功能性胃肠疾病患者伴发抑郁比例高中国大城市肠易激综合征和功能性消化不良患者抑郁、焦虑现况研究对6家三级综合医院303例IBS患者进行综合医院抑郁焦虑量表（HAD）自评，结果显示24.8%的患者具有抑郁焦虑症状。付朝伟，徐飚，陈维清等.中国大城市肠易激综合征和功能性消化不良患者抑郁、焦虑现况研究.中华消化杂志，2006年3月第26卷第3期.1.3综合医院心理障碍在消化科的诊治现状•1.发病率高：消化科门诊40%-80%以上（其中也包括不少器质性疾病伴发心理问题）。•2.心理障碍影响器质性和功能性疾病的预后。•3.心理门诊就诊率：20%-30%。•4.综合科对心理障碍的识别率＜15%，正规治疗的不足10%。（而欧美的识别率却高达50%）。漏诊漏治误治常导致医疗纠纷，使病情曲折和重症化。•5.这些患者特点:有明显的躯体不适，许多检查却找不到与症状相符的器质性疾病，自我症状与疾病严重程度不相称。•6.在生物医学模式下大多数医生只关注其躯体表现而忽视对其心理的了解。•7.FGIDs患病率高，对人生活质量影响大。常规胃肠道作用药物疗效差，占用大量卫生资源1.4心理因素相关的胃肠疾病2.3.1心身疾病（器质性）消化性溃疡、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎、反流性食管炎、部分慢性胃炎及部分慢性胆囊炎、肝炎后综合症2.3.2心身症（功能性）IBS、FD、神经性嗳气、神经性厌食、神经性呕吐、癔球症、习惯性便秘。消化道——心理活动的一面镜子社会环境对人的压力心理障碍心理应激、生活事件、消极情绪等（抑郁、焦虑）1.5消化系统心身疾病中介机理研究社会心理因素的刺激中介机制消化系统（靶器官）神经生理机理神经内分泌机理神经免疫机理1.5.1神经生理机理：长期持续的心理应激大脑交感神经中枢兴奋副交感神经中枢兴奋胃肠道抑制胃肠道亢进消化系统心身疾病1.5.2神经内分泌机理：长期的情绪障碍血液儿茶酚胺大脑皮质兴奋性激素分泌持续亢进下丘脑功能紊乱迷走神经兴奋胃酸、胃蛋白酶等胃肠粘膜血流消化系统心身疾病1.5.3神经免疫机理:心理应激状态类固醇↑↑抑制巨噬细胞吞噬能力干扰淋巴细胞形成消化系统心身疾病1.6脑-肠轴（brain-gutaxis)理论胃肠道由中枢神经系统(centralnervoussystem，CNS)、肠神经系统(entericnervoussystem，ENS)和自主神经系统(autonomicnervoussystem，ANS)共同支配。大脑接收传入信息整合后经自主神经和神经-内分泌系统将调控信息传递到胃肠道内的神经丛，或直接作用于胃肠道平滑肌细胞，这种将大脑CNS、ENS及ANS连接的神经双向通路称为脑-肠轴。机体通过脑-肠轴之间神经-内分泌网络的双向环路进行胃肠道功能的调节称为脑肠互动。脑-肠轴是由神经-内分泌和免疫因子介导的、调整大脑皮质和消化系统之间复杂的反射通路。脑-肠轴功能障碍导致FGIDs的发生已被广泛接受。不良的情绪体验会通过脑-肠轴影响胃肠道，引发或加重多种胃肠疾病。张莉华,方步武.脑肠轴及其在胃肠疾病发病机制中的作用[J].中国中西医结合外科杂志,2007,02:199-201.李宁宁,方秀才.脑-肠轴在肠易激综合征发病中的作用[J].胃肠病学和肝病学杂志,2013,02:163-166.1.6.1脑肠轴定义与消化心身疾病1.6.2脑肠轴涉及的主要神经递质及作用迷走传入神经5-HT3R通路胃肠道神经递质效应：多巴胺D2受体效应：呕吐、反流、食欲下降5HT及受体与消化：5HT的效应十分复杂，对身体各个系统产生广泛影响。5HT至少有16种分子结构不同的受体亚型，与消化相关的是：激动5HT1A、1B、2C引起厌食5-HT3R效应：止痛、促分泌、促炎症5-HT4R效应：促运动去甲肾上腺素：减少血供等5-HT和NE在突触间隙的水平:健康人vs.抑郁症抑郁症健康人NE5-HT5-HT再摄取载体NE再摄取载体TheoreticalRepresentation5-HTNEStatement26:心理和精神障碍在IBS患者中常见Statement27:精神因素与IBS症状的发生和加重显著相关Statement28:精神因素，增加IBS就诊行为Statement35:即使缺乏精神障碍表现常规治疗无效的IBS患者仍然推荐使用小剂量的抗焦虑抑郁药物最新IBS亚太专家共识推荐抗焦虑抑郁疗法用于常规治疗无效的IBS患者2016FGIDs罗马Ⅳ分类（成人）A.功能性食管病A1.功能性胸痛A2.功能性烧心A3.反流性高敏感A4.癔球症A5.功能性吞咽困难B.功能性胃十二指肠病B1.功能性消化不良B1a餐后不适综合征（PDS）B1b上腹痛综合症（EPS）B2.嗳气疾病B2a胃上部过度嗳气B2b胃过度嗳气B3.恶心和呕吐疾病B3a慢性恶心呕吐综合症（CNVs）B3b周期性呕吐综合症（CVS）B3c大麻样剧吐综合症（CHS）B4.成人反刍综合征C.肠道疾病C1.肠易激综合征（IBS）IBS-CIBS-DIBS-MIBS-UC2.功能性便秘C3.功能性腹泻C4.功能性胀气紧缩C5.非特异性功能性肠病C6鸦片类药物诱导的便秘D.中枢介导的胃肠道疼痛疾病D1中枢介导性腹痛综合症（CAPS）D2吸毒成瘾性肠综合症（NBS）/鸦片类药物引起的胃肠道痛觉过敏E.胆囊和Oddi括约肌功能障碍E1胆道痛E1a功能性胆囊疾病E1b功能性胆道性Oddi疾病E2功能性胰腺性Oddi疾病F.功能性肛门直肠病F1大便失禁F2功能性直肠肛门痛F2a肛提肌综合征F2b非特异性直肠肛门痛F2c痉挛性肛门痛F3功能性排便障碍F3a排便动力不足F3b排便协同失调医患关系和对疾病的教育对症、运动、减负和放松药物+认知行为治疗、人际关系应激管理、放松、催眠TCA、黛力新或SSRI、SNRI4-6周＞4-6周↑剂量联合药物换药或加药精神心理会诊罗马Ⅳ治疗指南对精神科药物使用的推荐ROMEⅣ2016DDW消化心身疾病1黛力新在消化科的临床应用2总结3目录CONTENTSLOREMIPSUMDOLOR0102030405062.1黛力新在消化内科的应用柯美云，教授北京协和医院主任医师中华医学会消化分会动力组组长陈玉龙，教授河南省心身学会主任委员郑州大学第一附属医院消化科主任陈玉龙主编权威专家看消化系统身心疾病陈胜良主编陈胜良，教授中华医学会消化学分会心身疾病协作组组长上海交通大学医学院附属仁济医院消化科消化科等非精神科的心身疾病往往以轻、中度焦虑为主，抑郁为辅，将黛力新用于消化等非精神科的心身疾病确为适用症状消失后不宜立即停药，应缓慢停药；不必担心黛力新会产生药物依赖性。2.2氟哌噻吨美利曲辛片联合常规药物治疗FD的荟萃分析目的：系统评价氟哌噻吨美利曲辛片辅助治疗中国FD的疗效实验数量：23(随机对照试验)病例数：1983例冯晨晨,颜秀娟,陈胜良,胃肠病学,2011,17(11).结论：氟哌噻吨美利曲辛片联合常规药物可明显提高FD的疗效，且安全性较高。目的：系统评价氟哌噻吨美利曲辛片辅助治疗中国人群NERD的疗效实验数量：9(随机对照试验)病例数：772例2.3氟哌噻吨美利曲辛片联合常规药物治疗NERD的荟萃分析季洁如，陈胜良,临床消化病杂志,2012,24(5).结论：与常规治疗组比较，联用氟哌噻吨美利曲辛片可明显提高NERD的疗效，未见明显不良反应。差别具有统计学意义(RR=1．38，95%CI:1．19，1．61，＜0．0001)0510152025治疗前治疗后黛力新联用匹维溴铵组单用匹维溴铵组01234治疗前治疗后012345治疗前治疗后黛力新联用匹维溴铵组单用匹维溴铵组01234治疗前治疗后2.4黛力新有效减少腹泻型IBS患者腹痛、腹胀时间及排便次数0510152025治疗前治疗后结论：观察组和对照组治疗前后的各项指标均有显著性差异(P0.05),且观察组治疗前后较对照组改善更为明显,具有显著性差异(P0.05).HAMAHAMD腹痛时间排便次数腹涨时间陈桂良.匹维溴铵联合黛力新治疗肠易激综合征的疗效观察.广东医学院学报，2010,28(2)对象：62例IBS患者方法：随机分为两组观察组（32例）：给予匹维溴铵片，50mg，3次/d，同时给予氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新），每次1片，2次/d；对照组（30例）：给予匹维溴铵片，50mg，3次/d；2.5黛力新联合双歧三联活菌治疗肠易激综合征,显著提高IBS治疗总有效率63.33%31.67%5.00%95.00%33.33%41.67%25.00%75.00%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%显效（%）有效（%）无效（%）总有效率（%）双歧三联活菌黛力新+双歧三联活菌（1片，Bid）显效：主要临床症状消失，肠道功能正常，随访复查无异常；有效：临床症状明显改善，排便次数或便秘天数减少一半以上，大便性状正常或接近正常；总有效：显效和有效合并成为总有效秦颖，羊秀萍.黛力新联合双歧三联活菌治疗肠易激综合征.云南医药，2009,30（1）：116-117对象：120例IBS患者方法：随机分为两组观察组（60例）：给双歧三联活菌胶囊420mg，3次/d，并给予黛力新每次1片，2次/d，早中服用；对照组（60例）：给双歧三联活菌胶囊420mg，3次/d；疗程4周实验结论：常规治疗联用黛力新，可以显著提高IBS治疗总有效率，生活质量显著提高，治疗过程无不良反应，耐受性好。2.6氟哌噻吨美利曲辛改善慢性胃炎症状的效果0510152025入组前治疗2周后治疗4周后对照组治疗组对象：60例慢性胃炎患者方法：随机分为两组，两组病人入组前性别、年龄、病程、对照组（30例）：根据病人病情个性化选择消化科常规用药；治疗组（30例）：根据病人病情个性化选择消化科常规用药，同时加用黛力新10.5mg，2次/天；疗程4周两组消化道症状评分比较实验结论：加用黛力新的患者消化道症状及精神症状均得到明显改善，不良反应发生率低且较轻，具有良好的临床实用价值。05101520入组前治疗2周后治疗4周后对照组治疗组两组HAMD评分比较两组HAMA评分比较05101520入组前治疗2周后治疗4周后对照组治疗组冀丽娟,魏良洲.氟哌噻吨美利曲辛改善慢性胃炎症状的效果[J].齐鲁医学杂志,2013(5):439-440.2.7氟哌噻吨美利曲辛治疗胃溃疡伴抑郁症的临床研究对象：78例胃溃疡且疑有抑郁症状的患者疗程8周常规治疗组（40例）：给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、抗幽门螺旋杆菌常规治疗；研究组（38例）：除常规治疗外，加服黛力新，早服10mg/d；010203040治疗前治疗后常规治疗常规治疗+黛力新腹胀051015202530治疗前治疗后常规治疗常规治疗+黛力新餐后饱胀051015202530治疗前治疗后常规治疗常规治疗+黛力新早饱010203040治疗前治疗后常规治疗常规治疗+黛力新腹痛