NICU(神经系统重症)建设

（参考2014神经重症监护病房建设中国专家共识）神经医学与重症医学的深刻渊源􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎􀁎上世纪50年代，脊髓灰质炎流行，美国心肺复苏之父PeterSafar博士于1958年在美国巴尔的摩市立医院创建了世界上第一个重症监护病房脊髓灰质炎流行在欧洲，为救治脊髓灰质炎患者而建的特别病房成为神经重症监护病房(NICU)的前身。现代神经重症医学的起源和重症医学同步神经重症监护室神经重症监护室(neurointensivecareunit，NICU)是新兴的神经病学亚专科，将神经病学与危重症医学交融为一体。为神经系统疾病患者提供全面、系统并且高质量的医学监护与救治。ICU的重要性重症医学以危重病患者的器官功能支持治疗为特点，尤其强调器官之间的相互影响以及疾病的整体观念。由于重症监护病房（ICU）的建立及规范运转，生命支持技术的进步和对于单一器官以及多器官功能衰竭的认识、预防和救治，使大量的中枢神经系统疾病患者从中获益。ICU的局限性各种器官功能的支持措施成为ICU中的重要治疗手段，这使得ICU医生对于各种支持治疗技术趋之若鹜，从最初的机械通气和血流动力学监测，发展到后来的肾脏替代治疗，及近年来逐渐开始流行的体外膜氧合(ECMO)技术。发展专科ICU，有助于停止单纯追捧技术，强调疾病病因治疗；最大程度减少神经重症的致残率，争取良好的神经功能的恢复。NICU的重要性中枢神经系统疾患的特殊病理生理学特点是重症神经医学产生和发展的背景。与综合ICU相比，专科ICU的优势众多，如方便神经科医务人员掌握专科技能与知识，收治患者同质性较强，便于开展诊疗工作等。循证医学证据提示有重症神经专科医师参加患者的诊治，是患者良好神经功能转归的独立影响因素。NICU的挑战重症颅脑损伤普遍认识的继发神经损伤因素：颅内高压1.迅即增加的CBV导致充血性脑肿胀：•脑血管自动调节功能受损，动脉扩张（主动和/或被动）•静脉回流受阻（胸腹腔高压、颅内静脉窦闭塞）2.脑水肿：任何形式的脑水肿均可以发生(Miller,1979).•脑挫伤灶周、血管源性水肿•静水压性脑水肿（被挤压的脑组织减压后水肿）•细胞毒性水肿（缺血）•渗透性水肿（低钠血症）3.脑脊液流出受阻（极少发生在颅脑创伤早期）普遍认识的继发神经损伤因素：颅内高压严重的颅内压增高可以导致脑疝形成，临床上常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝脑疝！受伤的脑组织是否还活着?CT成像有局限性ICP监测有局限性昏迷，预后不确定性代谢显像表明组织大部分仍然活着有风险代谢危机状态CBFFDGPre-OPPost-OpOEFCHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU•昏迷不等于脑细胞死亡•昏迷不等于没有感觉•昏迷不等于不知道疼痛和伤害•昏迷不等于没有需求或需求降低•昏迷不等于休息！！！昏迷可能是一种保护，更可能损伤在继续！！！需要连续、动态评估：病理、功能、结构、压力、血流、电生理、代谢寻找继发神经损伤的风险因素并加以控制！稳态的建立与维持温度稳态：散热、保温和产热调节颅内压稳态的建立与维持脑血流稳态：全脑和局部神经兴奋与抑制的稳态脑内环境的稳态神经调节与体液调节低温神经保护发烧加重损伤低温保护组织41°40°41°39°38°37°37°36°35°34°33°32°体温控制是迄今临床实践中所显示出的最为有力的神经保护策略低温神经保护低温可减轻缺血性卒中的脑水肿稳态的建立与维持温度稳态：散热、保温和产热调节颅内压稳态的建立与维持脑血流稳态：全脑和局部神经兴奋与抑制的稳态脑内环境的稳态神经调节与体液调节脑自身如何实现灌注与代谢匹配？•脑血管自动调节功能（CA）:脑自我保护功能•血脑屏障(BBB)：脑自我保护功能•脑血流量：占心输出量（CO）的15-20%；供能；散热。•脑代谢：体重的2%，消耗20%氧；60%ATP；循环停止10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。基本无储备。CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU脑的自我保护功能：脑血管自主调节功能（CA）本质是：脑根据代谢需求调节脑血管舒缩调节脑血流量脑血管自主调节功能的各个机制是相互独立的CA对于保证颅腔内容积稳定至关重要理解CA：CA与ICP、Bp注意CA是肌源性的，通过调节血管直径改变脑血管阻力寻找适当的脑灌注：滴定治疗脑血管自主调节功能受损或丧失的情况下，CPP与CBF，CBV和ICP呈正比。此种状况下，适当的脑灌注压选择变得异常重要；不适当的灌注压会造成不适当的脑灌注，意味着脑缺血或充血。灌注压过高或过低对患者都会造成损害。ICP增高背后的故事：缺血还是充血？ICP、CPP&CBF颅内压增高的控制思路脑脊液引流CPP,PEEP,过度通气；体位；颈位；静脉窦支架…LUNDtherapy渗透压治疗镇静，低温。外科手术减压控制ICP：减少颅腔内容积，哪怕5ml也好！！！继发神经损伤：没那么简单•压力伤：颅内高压，神经组织移位，脑疝•灌注伤：缺血、充血、再灌注损伤、毛细血管渗漏•电生理伤：神经兴奋性异常增高、癫痫、脑电风暴、播散性去极化（CSD）•温度伤：脑热池•代谢伤：氧、糖、其他•生化伤：炎性反应、细胞外液、内环境•生物伤：感染•医疗伤：？！这些，归根结底是神经血管单元的损伤，或早或迟会表现为颅内高压！！！殊因同果？！NeuroVascularUnit，BBB&CA的损伤NeuroVascularUnit,BBB&CAShlosberg,D.etal.Nat.Rev.Neurol.2010;6:393–403DifferentwaysofSecondarybraininjury直接作用实质远期效应过度通气减少脑血流避免低碳酸血进入导致中枢神经系统内环境紊乱酸碱失衡脑组织缺血风险镇静降低脑电活动降低脑代谢需求，利用CA功能间接降低脑血流量和脑血容量有利于维持脑代谢供需平衡渗透治疗脑组织脱水有效性依赖于大部分血脑屏障的完整性甘露醇可能造成BBB破坏EVD脑室脑脊液引流释放脑脊液使ICP短期下降下降的是脑室压，而脑组织肿胀未获缓解。可能造成ICP误判CPP保障脑灌注压假设提高脑灌注压=提高脑灌注量难以估计CCP？低温降低脑代谢26种机制实现脑保护值得期待颅内压增高的控制思路降低颅内高压=减少颅腔内容物或扩大颅腔有效持久稳定的控制颅内高压需要：充分利用和保护脑血管自动调节和血脑屏障功能---神经血管单元颅内高压的控制是实现脑保护的必要非充分条件!颅内高压继发性损伤的处理Elevationofpatient’shead30C抬高患者头部30度Sedation镇静镇痛Paralysis麻醉CSFdrainage脑脊液引流Mannitol甘露醇Hypothermia低温Hyperventilation增强通气Barbituates巴比妥Surgery外科手术StepwiseapproachtomanagementofICP分阶梯达到控制ICPNICU的分类模式根据专科化特点，神经重症监护病房可分为开放型封闭型混合型各种NICU模式的优缺点优点缺点开放型神经科医生直接主管患者专职护士、密切监测缺失重症负责夜间及周末无重症急救值班低效封闭型神经重症医生主管患者高效、护理治疗高治疗方案的标准化独立的值班及查房制度重症医生与神内医生的意见冲突重症医生缺少与家属及患者的提前沟通混合型有重症专科医生、神经内科医生、ICU医生及麻醉师共同管理治疗意见冲突和治疗的相互推诿低效NICU模式（共识推荐）1．大型教学医院在有条件的情况下，推荐封闭式NICU管理，神经重症医师(受过重症医学专业训练，掌握神经重症专科知识与技能，具备独立工作能力)全面负责患者监护与治疗，并采取高强度神经重症医师配备，以便实施标准化救治方案。(A级推荐)2．中小型医院推荐开放式NICU，神经重症医师协助神经科主管医师进行监护与治疗，并加强夜间和节假日神经重症医师配备。(A级推荐)拟定NICU收治标准1.急重症脑血管病超早期静脉溶栓术前术后观察及处理。辅助血管介入治疗的开展，桥接动脉溶栓或取栓，介入术前、术后观察及处理。大面积脑梗死治疗及并发症的处理：脑卒中患者若病情恶化，例如出现颅高压、意识障碍或严重并发症，则必须在NICU中随时监测；若病情需要，随时予以呼吸循环等支持和抢救。开展床边脑血管病微创技术（微创钻孔血肿清除术、腰大池引流、鞘内注射等）。拟定NICU收治标准2.癫痫癫痫持续状态的气道管理及抗癫痫治疗保证顽固性、难治性癫痫外科手术前评估的安全性3.免疫相关神经系统疾病如重症肌无力危象、急性吉兰巴雷综合症累及呼吸肌、重症病毒性脑炎或免疫相关性脑炎等的辅助通气及激素、丙种球蛋白冲击治疗拟定NICU收治标准4.其他可能需要予以生命支持神经系统疾病伴有颅内压增高、昏迷、精神障碍；脊髓神经肌肉疾病；脑源性多器官功能障碍等5.功能神经外科手术的术后观察及并发症的处理NICU转出标准经过治疗后生命体征平稳转入神经内科普通病房常规治疗；病情危重，合并其他脏器功能衰竭转入中心ICU继续抢救。NICU专科仪器设备配置NICU专科仪器设备配置3.必备视频脑电图监测仪以评估脑损伤严重程度(包括脑死亡判定)和监测癫痫样放电，指导抗癫痫药物(或麻醉镇静药物)应用。(A级推荐)NICU专科仪器设备配置4.必备经颅多普勒超声仪以评估脑损伤严重程度(包括脑死亡判定)和脑血流(或脑血管痉挛)情况，指导溶栓或解痉药物应用。5.选择性配置肌电诱发电位仪以评估脑损伤严重程度（包括脑死亡判定)和周围神经肌肉损伤情况，指导神经功能改善治疗。(A级推荐)NICU专科仪器设备配置6.必备体表降温装置以实现降温或低温的神经保护治疗。7.优化配置脑组织氧代谢监测仪以实现脑组织氧分压、二氧化碳分压、PH值和脑温检测。8.优化配置脑微透析仪以实现脑细胞间液代谢监测。(A级推荐)NICU发展方向专科队伍硬件建设多学科协作诊治规范信息化管理NICU发展方向专科队伍建立神经内科重症监护与治疗的专科队伍，包括专科的医疗和护理队伍。专科队伍要掌握重症医学基础理论和技能，更要掌握神经内科专科的知识和技能。NICU发展方向硬件建设完善NICU的硬件建设，既要保障系统监护和治疗，更要保障专科监护和治疗（颅内压、脑代谢、脑血流动力学以及脑复苏等）。NICU发展方向多学科协作神经重症患者尤其是复杂重症患者涉及多系统、多专业的治疗和救治，只有综合神经内外科、重症医学科、急救医学以及其他各相关科室的力量才能使学科发展向高层次、高水平发展。制定NICU诊治规范病情监测管理血流动力学管理颅内压监测管理气道和呼吸机管理体液管理镇静和疼痛管理营养管理并发症处理心理护理NICU发展方向NICU发展方向信息化管理多参数信息化处理计算机信息处理能最大化地利用获得的监护信息，制定前瞻性治疗方案。神经重症监护的生物信息学（Neurocriticalcarebioinformatics)新兴领域。有助于将散乱的信息有序化，对疾病进展和诊治信息综合分析。