抗癫痫与抗惊厥药

第十四章抗癫痫药和抗惊厥药第一节抗癫痫药癫痫：大脑局部病灶N元兴奋性过高，产生阵发性高频放电，并向周围扩布，导致大脑功能失调综合征。是一种慢性、反复性、突然发作性大脑功能失调性疾病。第一节抗癫痫药•临床表现为运动，感觉，意识和植物神经功能紊乱的症状。癫痫的分类：•1.部分性发作•2.全身性发作大发作，小发作，非典型小发作，阵挛性发作等遗传因素炎症肿瘤外伤瘢痕寄生虫病焦虑激动失眠或劳累癫痫发作的诱因•临床上强直---阵挛性发作（大发作）最为常见，部分患者可同时存在两种类型的混合发作。抗癫痫药的作用方式：•①抑制病灶神经元过度放电；抑制放电•②作用于病灶周围正常神经组织，以遏制异常放电的扩散。稳定细胞膜抗癫痫药物的分类:按药物作用机制分（1）作用于神经细胞膜，干扰Na+、Ca2+的内流，降低神经细胞膜的兴奋性。如苯妥英钠、苯巴比妥。（2）增强GABA介导的抑制性突触的传递功能，提高突触前或突触后抑制。如丙戊酸钠、硝西泮。•抗癫痫药（antiepilepticdrugs）发展较慢，自1912年发现苯巴比妥后，直到1938年才发现苯妥英钠。两种传统药物一直应用至今。1964年发现了丙戊酸钠。近20余年，又合成了很多新的药物，仍停留在对症治疗水平。【体内过程】碱性强，不宜i.m，口服吸收慢而不规则，癫痫持续状态可i.v。经肝药酶灭活。血药浓度个体差异大，应根据疗效和毒性调整剂量。常用抗癫痫药一、乙内酰脲类:苯妥英钠（PHT，大仑丁）【作用机制】阻滞神经细胞膜上的Na+通道，减少Na+的内流，稳定神经元的膜电位，降低其兴奋性。从而阻止了病灶放电向周围正常组织的扩散。此外，高浓度苯妥英钠能抑制神经末梢对GABA的摄取，诱导GABA受体增生，间接增强GABA的作用，使Cl-内流增加而出现超极化，产生抑制异常高频放电的发生和扩散的作用。临床应用抗癫痫：治疗癫痫大发作和单纯部分性发作的首选药。对精神运动性发作亦有效，但对小发作无效。治疗外周神经痛：如三叉神经、舌咽神经和坐骨神经等疼痛。抗心律失常不良反应局部刺激对胃肠道有刺激性，宜饭后服用。静脉注射可发生静脉炎。长期应用还能使齿龈增生，一般停药可自行消退。神经系统反应药量过大引起急性中毒，导致小脑—前庭系统功能失调，表现为眼球震颤、复视、共济失调等。严重者可出现语言障碍、精神错乱，甚至昏睡、昏迷等。造血系统反应长期应用可导致叶酸缺乏，发生巨幼红细胞性贫血，可能与本药抑制叶酸吸收和代谢有关，用甲酰四氢叶酸治疗有效。不良反应过敏反应少数患者发生皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少、再生障碍性贫血、肝坏死。长期用药者应定期检查血常规和肝功能。骨骼系统本药能诱导肝药酶，可加速维生素D的代谢，长期应用可致低血钙症，儿童患者可发生佝偻病样的改变。少数成年患者可出现骨软化症。必要时应用维生素预防。不良反应其他反应偶见男性乳房增大、女性多毛症、淋巴结肿大等。早孕妇女服药后，可偶致畸胎，故孕妇慎用。久服骤停可使癫痫发作加剧，甚至诱发癫痫持续状态二、巴比妥类苯巴比妥（phenobarbital，luminal，鲁米那）•药理作用除镇静、催眠作用外，是巴比妥类中最有效的一种抗癫痫药物。对除失神性发作（小发作）以外的各型癫痫，包括癫痫持续状态都有效。作用机制苯巴比妥既能提高病灶周围正常组织的兴奋阈值、限制异常放电扩散，又能降低病灶内细胞的兴奋性，从而抑制病灶的异常放电。应用可用于防治癫痫大发作及治疗癫痫持续状态。因中枢抑制作用明显，一般不作首选。对单纯性部分性发作及精神运动性发作亦有效，但对小发作效果差。（三）亚芪胺类：卡马西平（酰胺咪嗪）1.抗癫痫作用机制：抑制钠通道，从而抑制癫痫病灶及其周围神经元的放电和扩散。能提高脑内GABA浓度，增强其抑制作用。2.治疗神经痛效果优于苯妥英钠。3.常见有眩晕、视力模糊、恶心、呕吐、皮疹和共济失调等。(四)琥珀酰亚胺类：乙琥胺•为癫痫小发作的首选药，虽然疗效不如氯硝西泮，但副作用小，耐受性产生慢。•作用机制与抑制丘脑钙通道有关。不良反应：①常见胃肠道反应；如厌食、恶心、呕吐等•②中枢症状——头痛、眩晕、嗜睡；•③偶见嗜酸性白细胞增多症和粒细胞缺乏症。严重者可发生再生障碍性贫血，故应定期查血象。(五)侧链脂肪酸类：丙戊酸钠抗癫痫作用机制：与增强GABA能神经突触后膜的抑制作用，阻止病灶异常放电的扩散有关。口服吸收良好，广谱抗癫痫药。对失神小发作优于乙琥胺，但对肝脏毒性大，对胎儿有致畸。(六)苯二氮䓬类：地西泮、氯硝西泮、硝西泮作用机制可能与特异性地与苯二氮䓬受体结合，增强脑内GABA功能有关。地西泮首选用于控制癫痫持续状态。i.v起效快、安全性较大。硝西泮对失神性发作，阵挛性发作及幼儿阵挛性发作效果较好。氯硝西泮：对各型癫痫均有效，尤以对失神性小发作，肌阵挛性发作和不典型小发作为佳。应用抗癫痫药注意事项一年内偶发1～2次者，一般不用药物预防。单纯型癫痫选用一种有效药即可，一般先从小剂量开始，逐渐增量，至获得理想疗效时维持治疗。若一种药难于奏效或混合型癫痫患者，常需合并用药。应用抗癫痫药注意事项在治疗过程中不宜随便更换药物，必要时须采用过渡用药方法，即在原药基础上加用新药，待其发挥疗效后再逐渐撤掉原药。即使症状完全控制后，也不随意停药，至少维持2～3年再逐渐停药。否则会导致复发。长期使用抗癫痫药时，需注意毒副作用，密切观察和定期进行有关检查。抗癫痫药的选用控制癫痫大发作，苯妥英钠首选药。精神运动性发作，卡马西平是主药。小发作选乙琥胺，持续状态推安定。第二节抗惊厥药惊厥:是各种原因引起的中枢神经过度兴奋的一种症状，表现为骨骼肌痉挛收缩。多见于小儿高热、破伤风、癫痫大发作、子痫及中枢兴奋药中毒。常用药有：巴比妥类、地西泮、水合氯醛、硫酸镁等。【药理作用】硫酸镁口服可泻下和利胆作用。因为P.O很少吸收，在肠内形成一定的渗透压，使肠内保存大量水分，刺激肠道蠕动所致。注射给药可产生抗惊厥和降血压作用。硫酸镁作用机制•镁离子是体内多种生物酶的功能活性不可缺少的一种离子，在神经冲动的传递和神经肌肉应激性的维持方面发挥重要作用。镁离子能阻滞神经肌肉接头的传递，产生箭毒样的肌松作用。主要是由于运动神经末梢ACh释放减少。运动神经末梢ACh的释放过程需要钙离子参与，而镁离子与钙离子化学性质相似，有相互竞争作用，因而干扰了ACh的释放。当镁离子过量中毒时可用钙离子来解救，亦出于同样原理。【药理作用与应用】1.抗惊厥Mg2+可以特异性地拮抗Ca2+的作用，从而抑制神经递质的分泌和骨骼肌的收缩。2.降血压血中Mg2＋浓度过高时，可抑制血管平滑肌，使小血管扩张，血压下降。i.vCaCl2可解救(对抗Mg2+)。3.临床应用：用于惊厥子痫、破伤风所致惊厥；高血压危象的抢救。口服不吸收有致泻利胆作用。用于清除毒物。【不良反应及注意事项】注射过量或静注速度过快可引起呼吸抑制、血压下降、甚至死亡。可用钙剂（氯化钙或葡萄糖酸钙）缓慢注射对抗。单选1.苯妥英钠不良反应没有（）A.胃肠反应B.齿龈增生C.过敏反应D.共济失调E.肾脏严重损害2.对癫痫失神小发作疗效最好的药物是（）A.乙琥胺B.酰胺咪嗪C.扑米酮D.丙戊酸钠E.苯妥英钠3.治疗癫痫大发作和小发作混合发作应选用（）A.丙戊酸钠B.乙琥胺C.苯妥英钠D.苯巴比妥E.地西泮4.苯妥英钠抗癫痫作用的主要机制是（）A．抑制病灶异常放电B．阻止异常放电扩散C．阻滞Ca2+通道D．中枢性肌肉松弛作用E．抑制突触信息传递5.有关苯妥英钠的叙述错误的是（）A.可治疗舌咽神经痛B.对某些心律失常有效C.对小发作有效D.剂量个体化E.不良反应发生率高6.能诱导肝药酶，易与其他药物产生相互作用的药物是（）A.乙琥胺B.硫酸镁C.苯妥英钠D.氯硝西泮E.丙戊酸钠7.丙戊酸钠的抗癫痫作用机制是（）A.普遍抑制中枢神经系统B.可抑制癫痫病灶的放电C.增加脑内GABA含量D.抑制脑干网状结构上行激活系统E.激动GABA受体8.苯妥英钠使用错误的是（）A.剂量个体化B.不宜肌内注射C.口服使用吸收好D.使用时经常按摩牙龈E.孕妇慎用9．苯妥英钠的临床用途有_____、_____和____。3．苯妥英钠是治疗癫痫_______和_______的首选药物，对癫痫_______无效。10.癫痫持续状态的首选药物是_______；癫痫大发作应首选_______；癫痫小发作应选用_______和_______；治疗精神运动性发作宜选用_______和_______。•(地西泮苯妥英钠乙琥胺丙戊酸钠苯妥英钠卡马西平)11.常用的抗惊厥药物有_______、_______、_______和_______。•（巴比妥类水合氯醛地西泮硫酸镁）1．简述抗癫痫药物作用机制。答：①抑制病灶的异常放电；②遏制异常放电向病灶周围正常脑经组织扩散。上述效应的基础可能与影响Na+、Ca2+、K+等离子通道有关；也可能与增强脑内GABA介导的抑制作用有关。2．苯妥英钠的药理作用及主要不良反应有哪些？P102