癫痫持续状态诊断与治疗(北大儿科)

癫痫持续状态的诊断与治疗北京大学第一医院儿科提纲★概述基本概念病因与诱因病理生理分类★临床与EEG特点★治疗基本概念癫痫的定义多种原因引起的慢性脑功能障碍综合征，是脑神经元群反复超同步异常放电所引起的发作性，突然性，短暂性脑功能紊乱癫痫（epilepsy）根据异常放电的神经元群的部位和传导范围的不同，脑功能障碍的性质与症候也不同。常见症候：意识障碍或丧失、限局或全身性肌肉抽搐可有：感觉异常、行为异常、情感和知觉异常、记忆改变，或植物神经功能紊乱等癫痫：异常放电→反复发作(发作性,反复性)癫痫发作(epilepticseizure):癫痫的临床表现惊厥(convulsion)：抽风，以肌肉抽搐为主的临床症候很多类型的癫痫发作并无惊厥表现如失神发作、精神症状发作惊厥也并非都是癫痫发作（如破伤风的角弓反张、低钙惊厥）主要特点临床表现意识障碍抽搐可有感觉/精神/行为异常或伴植物神经功能紊乱脑电图表现痫性放电癫痫发作的主要类型1．部分性发作partialseizures简单部分性发作运动感觉植物神经精神意识清楚复杂部分性发作意识障碍2．全面性发作generalizedseizures意识丧失强直－阵挛发作肌阵挛发作阵挛发作强直发作失张力发作失神发作1m开始3m20s泛化癫痫患者失去自行终止其发作状态的内在能力一次癫痫发作持续30min以上频繁发作,间歇期意识不恢复,超过30min癫痫持续状态statusepilepicus，SE惊厥性SEconvulsivestatusepileptius以全身或局部肌肉抽搐为主要表现非惊厥性SEnonconvulsivestatusepilepticus以意识障碍/精神行为异常为主要表现癫痫性电持续状态electricalstatusepilepticus脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上无临床发作癫痫持续状态的相关概念癫痫持续状态的相关概念连续性癫痫发作serialseizures发作频繁发作间期意识恢复生命体征正常有关SE定义的争议成人GTCS癫痫患者几乎所有发作均不超过2ｍin，据此有专家提出SE（成人或5岁以上儿童）的实用性定义：全身惊厥性癫痫发作,持续≥5min,或两次或更多次发作,发作间期无意识的完全恢复,总时间≥5min者5min的SE定义,符合绝大多数成人或年长儿GTCS的实际,也有利于强调对GTCS发作的尽早抢救但迄今尚未获公认LowensteinDH,etal.It’stimetorevisethedefinitionofstatusepilepticus.Epilepsia1999,40(1):120-122.SE不少见的儿科急症癫痫病人的3~6％急慢性脑病均可并发SE60％发生在5岁以内新生儿和婴儿SE发生率高易误漏(esp.非惊厥性)病因高热惊厥20％癫痫30％慢性中枢神经系统疾病20％多数有脑瘫、智力低下或其它中枢神经系统异常急性症状性癫痫持续状态，30％高危因素★癫痫早发（5y）症状性或隐源性伴智力发育落后突然减停AEDs★其他疾病CNSI中毒代谢异常创伤Time-relatedSystemicComplicationsofSEPhaseI(30min)PhaseII(30min)ComplicationsBPhypertensionPaO2hypoxiaPaCO2ICHSerumpHacidosis体温1℃1~2℃fever植物神经arrhyyhmias肺液atelectasis血钾/NarrhythmiasCKNrenalfailureCBF900%200%hemorrhageCMRO2300%300%HIESE与缺氧缺血性脑损伤代谢活跃的脑组织易发生HIBD海马神经元,大脑皮质,蒲金野细胞,丘脑,纹状体存活者可有严重的后遗症智力运动落后、行为异常脑萎缩SE的分类简单分类ILAE分类综合征分类癫痫发作的国际分类ILAE，1981部分性(限局性、局灶性)发作简单部分性发作：运动感觉植物神经精神复杂部分性发作部分性发作继发全身泛化全面性(全面性，广泛性，弥漫性)发作强直阵挛发作强直发作阵挛发作失神发作肌阵挛发作失张力发作不能确定的发作（undeterminedseizures）1m开始3m20s泛化意识障碍意识丧失意识清楚癫痫持续状态的简单分类★惊厥性SE以全身或局部肌肉抽搐为主要表现全身性（大发作持续状态）部分性（癫痫部分持续发作）★非惊厥性SE以意识障碍/精神行为异常为主要表现全身性（失神持续状态）部分性（复杂部分持续状态）★癫痫性电持续状态脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上，无临床发作癫痫持续状态的ILAE分类自限性发作全身性发作局灶性发作持续性发作全身性癫痫持续状态局灶性癫痫持续状态反射性癫痫的诱发因素癫痫发作类型和反射性发作的诱发性刺激ILAE，2001自限性发作类型全身性发作强直－阵挛性发作（包括以阵挛或肌阵挛开始的变异型）阵挛性发作没有强直成分伴有强直成分典型失神发作不典型失神发作肌阵挛失神发作强直发作痉挛发作肌阵挛发作眼睑肌阵挛不伴失神伴失神肌阵挛失张力发作负性肌阵挛失张力发作反射性发作局灶性发作局灶感觉性发作伴简单（基本）感觉症状伴复杂（体验性）感觉症状局灶运动性发作伴基本阵挛性运动伴不对称强直性运动伴典型（颞叶）自动症伴过度运动性自动症伴局部负性肌阵挛伴抑制性运动发作痴笑性发作半侧阵挛发作继发全身性发作反射性发作持续性发作类型全身性癫痫持续状态全身强直－阵挛持续状态阵挛持续状态失神持续状态肌阵挛持续状态局灶性癫痫持续状态Kojewnikow癫痫部分持续状态先兆持续状态边缘系统持续状态（精神运动持续状态）半侧惊厥持续状态伴半侧瘫反射性癫痫的诱发性刺激视觉刺激闪烁光图形刺激（颜色特异）其他视觉刺激思维音乐进食操作躯体感觉本体感觉阅读热水惊跳癫痫持续状态的综合征分类－举例Lennox综合征持续状态(小发作状态)Rasmussen或Kojevnikov综合征(EPC)早期肌阵挛性脑病的肌阵挛持续状态少年肌阵挛性癫痫的肌阵挛持续状态HHE伴一侧性惊厥持续状态热性惊厥持续状态睡眠期癫痫性电持续状态(ESES)……SE的临床特点:举例全身强直－阵挛持续状态generalizedtonic-clonicstatusepileptius发作以GTCS开始，惊厥持续不止反复GTCS，发作间歇期意识不恢复长时间阵挛、间有肌阵挛或其他类型发作后期仅表现为躯干、肢体或面部细小抽动易引起惊厥性脑损伤GTCSE-续易引起全身多系统并发症发热,心动过速或心律紊乱,呼吸不整,血压↑→↓,腺体分泌↑，气道分泌物↑,瞳孔散大,其他系统功能紊乱可死于呼吸循环衰竭、脑水肿或高热（病程平均12h）脑电图：节律性棘慢波发放发作时难以检查EEG强直性癫痫持续状态（tonicstatusepilepticus）罕见见于Lennox-Gastaut综合征，或各种急性症状性癫痫。长时间内（数小时至数日）频繁的全身强直发作，流涎和青紫较明显多有脑损伤和智能缺陷脑电图为10～20HZ的棘波节律发放或弥漫性棘慢波、慢波活动。多见于肌阵挛性脑病可见于原发性肌阵挛癫痫突然撤药也可见于肾性脑病、严重脑缺氧。表现为频繁/持续的肌阵挛发作意识可清晰或迟钝EEG：频繁广泛棘慢波、多棘慢波爆发肌阵挛持续状态部分性发作持续状态（partialconvulsivestatusepilepticus）持续性部分性癫痫epilepsiapartialiscontinua一组肌群的持续阵挛或肌阵挛性抽动，常见于一侧口角、眼睑、面部、拇指趾、手、脚或前臂、下肢等，持续数小时、数天甚至数月发作可始终局限在某一部位，意识清楚；也可沿运动皮层的投射分布扩散，乃至泛化为继发性全身性发作，即Jackson癫痫持续状态病因：Kojewnikow综合征累及运动皮层的局部炎症、肿瘤、血管畸形等Rasmussen综合征由局部免疫反应异常所致，多有偏瘫和进行性认知障碍新生儿惊厥持续状态（neonatalconvulsionstatus）临床和脑电图变化均有其特殊性，预后较差，死亡率较高、存活者后遗症较多病因：脑组织功能或结构异常急性代谢紊乱：低血钙、低血镁、低血糖等；先天性代谢异常临床表现：不典型，常呈“轻微”抽动、呼吸暂停，肢体强直等奇异动作，发作形式多变，常呈游走性，由一个肢体移到另一个肢体或由一组肌群移到另一组肌群，症状一般缺乏定位意义脑电图：单棘波灶、多棘波灶、周期性异常或爆发－抑制图形者多预后不良，提示有严重或弥漫性脑病变非惊厥性SE临床表现：意识与精神改变。长时间精神萎靡、反应迟钝、朦胧、语言及运动减少、智力倒退、意识障碍、精神症状等表现EEG：持续的广泛或限局性棘慢波、慢波发放有效抗痫治疗后EEG和临床症状明显改善常见类型：复杂部分(精神运动)，失神非惊厥性SE的意识障碍程度轻度模糊，约占20％。表现为单纯的思维缓慢，淡漠，通常需经认知测试才能确知显著模糊，约占65％。回答问题慢，反应极其简单，时间和空间定向力明显障碍，有错觉，智能障碍，可伴自动症嗜睡，约占7％。病人不动、闭目，罕见精神及运动反应。强烈性刺激可唤醒，仅能用手势或单音节回答问题。自己不能进食，常有尿失禁，强令走路时摇晃不稳昏睡，约占8％。类似木僵状态，呆滞，所有活动停止，对强烈疼痛刺激有反应，不能进食及控制大小便非惊厥性SE临床表现：意识与精神改变。长时间精神萎靡、反应迟钝、朦胧、语言及运动减少、智力倒退、意识障碍、精神症状等表现EEG：持续的广泛或限局性棘慢波、慢波发放有效抗痫治疗后EEG和临床症状明显改善常见类型：复杂部分(精神运动)，失神起病：多数于儿童期，15％为首次癫痫发作诱因：睡眠剥夺、HV、闪光刺激、撤药等临床表现：持续的意识和/或行为异常，程度不等（“正常”,效率降低,几乎无反应)，可伴有眼睑肌阵挛、自动症EEG(诊断所必需)：持续全导3HZ棘慢波，或其他类型的持续性广泛性癫痫性电活动治疗：BZDs,VPA,iv失神持续状态典型失神（typicalabsence）见于儿童及少年失神性癫痫有几种亚型：简单失神（少见）失神伴轻微阵挛成分（眼睑、唇或下颌阵挛）失神伴强直成分（眼球、颈肌或躯干的伸展性强直）失神伴失张力成分（颈肌张力降低伴点头）失神伴自动症（简单性或复杂性，和发作持续时间有关）失神伴植物神经症状EEG双侧对称同步3HZ棘慢波，HV容易诱发非惊厥性SEBZDs治疗反应与意义迅速改善非惊厥性SE的电－临床异常癫痫性精神运动倒退症状vs基础智力低下慢波型放电vs背景慢波不典型失神状态常见于Lennox-Gastaut综合征患儿在原有发育落后的基础上，出现智力运动进一步倒退，语言及运动减少，反应迟钝，步态不稳，流涎，嗜睡等症状常伴有肌阵挛、失张力等发作的增加EEG：持续弥漫性高幅慢波、棘慢波发放或其他类型的持续放电常因不适当撤药或AED选择不当诱发BZDs治疗与失神状态的鉴别诊断迅速改善典型失神状态的电－临床异常改善不典型失神状态的电－临床异常EEG背景活动大多仍有异常癫痫性精神运动倒退症状vs基础智力低下慢波型放电vs背景慢波★方法：静脉注射BZDsDiazepam,Midazolam,Clonazepam,Lorazepam精神运动性癫痫持续状态多数为颞叶起源临床表现反复精神运动性发作，发作间意识恢复不完全长时间持续的意识朦胧伴精神行为异常常有周期性（潮汐样）波动EEG：颞区为主的各种癫痫性电活动持续发放治疗：静脉注射Diazepam，长期口服AED，颞叶部分切除预后：可引起长期或短期记忆缺陷非惊厥性SE的鉴别诊断长时间的发作后状态多在GTCS后EEG