肝病基础知识

肝病基础知识邱洋（一）肝脏解剖•肝脏人体内最大的腺体，也是最大消化腺•我国成年人肝脏约占体积的1/40-1/50男性：重1154-1447克，体积258x152x58mm女性：重1029-1379克，体积258x152x58mm•胎儿和新生儿的肝相对较大，可占体重的1/20如：1个月、身长51厘米的男婴肝脏重约140克（二）肝的位置和体表投影•肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。•肝的上界与膈穹隆一致。肝的下界与肝前缘一致。在成人腹上区，肝下缘可在剑突下3～5厘米范围内触及，但右肋弓下缘一般不应触及肝脏。由于新生儿和幼儿在右肋弓下1～3cm内可触及肝的前缘，6～7岁后同成人。（三）肝的分叶分段•镰状韧带将肝脏分为:肝右叶、肝左叶（四）肝脏功能•1分泌胆汁：肝细胞分泌，消化吸收脂肪促进脂溶性维生素吸收。2参与物质代谢：肝内糖、脂类、蛋白质等合成与分解、转化与运输、储存与释放。参与激素和维生素的代谢。3排泄解毒和吞噬功能：通过生物转化对非营养物质进行排泄；肝血窦内枯否细胞能吞噬体内细菌、异物。4造血和再生：肝在胚胎时期是造血器官。出生后造血功能停止仍有这方面潜质常见肝病－分类•病毒性肝炎–甲、乙、丙、丁、戊型等•非病毒性肝病–酒精性肝病（ALD）–脂肪性肝病（FLD）–自身免疫性肝病–胆汁淤积性肝病–药物性肝病•甲型肝炎一般预后良好，可自行恢复正常；•目前乙肝尚无彻底治愈的办法，预后差，少数发展为肝硬化；•丙型肝炎易发生肝硬化及肝癌，有可能治愈,但有难度；•丁肝伴随乙肝发生，没有乙肝的就不会有丁肝；•戊肝也可以自行恢复正常。病毒性肝炎五型病毒性肝炎比较表名称甲型肝炎HA乙型肝炎HB丙型肝炎HC丁型肝炎HD戊型肝炎HE抗原与抗体HAAG抗-HAIgM抗-HAIgGHBsAg,抗-HBsHBeAg,抗-HBeHBcAg,抗-HBcHCVAg抗-HCVIgM抗-HCVIgGHDVAg抗-HDVIgM抗-HDVIgGHEVAg抗-HEVIgM抗-HEVIgG慢性化无3-10%40-70%2-70%无暴发型肝炎0-2%0-2%0-2%2-10%0.2-10%传播途径肠道肠道外肠道外肠道外肠道乙型肝炎传播途径⑴输血传播：输血及血制品（丙种球蛋白，血浆制品，凝血因子等）均可以传播乙型肝炎。尚未完全杜绝。⑵性接触：妓女和同性恋男性感染率高，已经从HBV感染者的唾液和精液中证明有传染性HBV颗粒。⑶母婴传播：主要是围产期感染和出生后婴幼儿期感染，血液中HBsAg高滴度，HBeAg(+)和HBVDNA(+)者,婴儿被感染的机会多，可达90%以上。（4）医源性传播通过注射、手术、采血、拔牙、内镜操作、预防接种、针刺、纹身、各种医疗器械等传播乙型肝炎。HBsAgHbeAg抗-HBs抗-Hbe抗-HBc临床意义—————未感染过HBV——+——乙肝已恢复或接种过疫苗+——++“小三阳”V复制不活跃传染性不高++——+“大三阳”传染性强病毒的常规检查——“两对半”检查急性HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化5年病死率70-86%代偿期肝硬化5年病死率14-20%青少年和成人期5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%婴幼儿期乙肝病毒感染的自然史新生儿期90％HBV感染的自然史和治疗时机免疫清除期非活动或低复制期再活动期不治疗但应检测免疫耐受需治疗不治疗但应检测需治疗HBV携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA+++ALT–肝活检-HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA++ALT/AST+++肝活检+++HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA+ALT++肝活检++非活动状态HBsAg携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA-ALT/AST-肝活检-•半一月表面阳，随后三阳性。DNA相伴，2～3月发病。乏力伴厌食，酶黄均上升。4～5月极期，6月表面阴。半月空窗口，只有两抗剩。7～8月恢复，三抗体阳性。持续一年余，表抗体阳性。一年全康复，表抗体长存乙型肝炎0123456789101112m24mAnti-HBsAnti-HBeHBsAgHBeAgAnti-HBc什么样的乙肝需要治疗大三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性小三阳，转氨酶升高，HBVDNA阳性转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动，HBVDNA阳性肝硬化倾向或已有肝硬化关于乙肝病毒携带者所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：1.目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；2.乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；3.乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）慢性乙肝的治疗慢性乙型肝炎目前难以治愈治疗目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙肝的抗病毒治疗是关键乙肝病毒的持续复制是乙肝发生、进展和恶化的罪魁祸首目前的抗乙肝病毒药物只能抑制乙肝病毒复制抗病毒治疗要达到足够的治疗疗程，防止随意停药导致乙肝病毒重新活跃抗病毒治疗针对直接病因——乙肝病毒复制0-8-6-4-2HBVDNA(log10拷贝/毫升)恩替卡韦替比夫定拉米夫定阿德福韦-6.9-5.4-6.5-3.6不同核苷（酸）类药物抑制病毒的能力(1)TTChangetal.NEnglJMed2006;354:1001-10(2)LaiCLetal.Shanghai-HongKongInternationalLiverCongress;March25-28,2006.Poster182(3)Marcellinetal.NEnglJMed;2003;348:808-16强弱治疗慢性乙肝，预防耐药至关重要乙肝治疗中，耐药的发生将带来药物失效、病情恶化的直接后果，并且，对耐药的补救会带来多种药物耐药及治疗成本增加的迷途困境。因此，在了解了耐药产生的原因和严重后果后，我们更应该要树立预防耐药优于治疗耐药的意识，在治疗一开始就进行正确的选择。3%(14省)2－3%(11省)2%(6省)我国不同省市自治区抗-HCV流行率新疆西藏四川贵州海南广西云南河南湖北台湾福建江西湖南陕西辽宁上海天津黑龙江青海甘肃北京河北浙江吉林(全国病毒性肝炎血清流行病学调查1992~1995)三、传播途径•医源性传播主要经输血与血液制品传播。在急性输血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占20%左右；慢性输血后非甲非乙型肝炎中，丙肝占60%~85%。血液透析、器官移植、使用不洁针具静脉注射毒品也是丙肝的重要传播途径。•性接触传播对妓女、男性同性恋者以及性乱者调查表明，HCV感染率显著高于一般人群；慢性丙肝患者的配偶HCV感染率显著高于一般人群。对日常生活接触报道结果不一，已在丙肝病人和病毒携带者的唾液、尿液、汗液、泪液等多种液体中检测出HCVRNA。•母婴传播已证实HCV存在母婴传播，但传播率较低。•目前国际公认的唯一有效药物为α-干扰素。•疗程：IFN-α治疗丙肝宜大剂量（至少300～500万U，1/隔日）、长疗程（国内一般为12个月）。•疗效：近期HCVRNA转阴率可达60～80%，但停药后大部分易复发，再用仍然有效。持久疗效约30%左右。丙型肝炎的抗病毒治疗丙肝治疗目标•清除或持续抑制体内的HCV，获得治愈•稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC•改善患者的生活质量病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化急性肝炎1.病程：6月；2.急性起病，HB,HC多不发热。3.全身中毒症状：主要为乏力，嗜睡。4.消化道症状突出：食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛等。5.体征：①巩膜皮肤黄染；②肝肿大，叩压痛；③脾肿大(约占30%左右)。6.化验：肝功能异常病原诊断：乙、丙型肝炎标志慢性肝炎１．病程超过半年；２．原有病史，同一病原再引起；３．发病日期不明或虽无肝炎史，但肝活检符合或综合分析。重型肝炎急性重型：急黄肝起病2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重型：急黄肝，起病15天至24周出现重肝表现者。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。慢性重型：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。酒精性肝损害酒精性肝病诊断依赖于：①确定是否有肝病;②确定肝病是否与酒精有关；③确定在临床病理上属于哪个阶段;④排除其他肝病。酒精性肝病的治疗1、减轻酒精性肝病的严重度;2、阻止或逆转肝纤维化;3、改善已存在的继发性营养不良;4、治疗酒精性肝硬化酒精性肝病的预后脂肪肝患者的预后最好，4~5年的生存率是70%~80%；酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者的预后最差，4~5年的生存率是30%~50%；而酒精性肝炎或肝硬化患者的预后介于两者之间，4~5年的生存率是50%~75%。将所有酒精性肝病患者合并统计,其1年和5年的平均生存率分别是80%和50%。非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准1)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准；2)肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；3)有代谢危险因素（代谢综合征）患者存在难以解释的肝酶异常(血清ALT和GGT持续轻至中度升高)；4)存在体重增长迅速、内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压病等危险因素。5)无饮酒史或每周饮酒折含乙醇量140g；6)除外药物、毒物、感染、或其他可识别的外源性因素导致的脂肪性肝病；高危人群B超和/或CT弥漫性脂肪肝饮酒史有无酒精性肝病转氨酶异常(1.5ULN)无有（2次)非酒精性脂肪肝随访肝酶学异常脂肪肝＋肝炎非酒精性脂肪性肝炎诊断流程图代谢综合征？药物•趋脂物质：胆碱、蛋氨酸、VitBco、二氯醋酸二异丙胺、多烯磷酯酰胆碱•抗炎：益生菌、已酮可可碱、TNFα抗体、乳果糖•抗氧化：VitE、VitC、β-甜菜碱、N-乙酰半胱氨酸、GSH、SAMe、水飞蓟素、多烯磷酯酰胆碱、牛磺酸•保护生物膜：多烯磷酯酰胆碱、水飞蓟素•消炎利胆：UDCA、胆宁片、多烯磷酯酰胆碱？•抗纤维化：扶正化淤胶囊、复方甲软肝片、安珐特、甘利欣、多烯磷酯酰胆碱自身免疫性肝炎临床表现无特异的症状和体征。部分病人可有皮肤病变26-49%表现为急性肝炎的表现，其中2型AIH患者比1型AIH更多25-45%的2型AIH患者可发展为较为严重的失代偿肝硬化或者暴发性肝衰竭约20%的AIH患者合并其他自身免疫疾病，胆汁淤积性肝病胆汁淤积性肝病相关定义•胆汁淤积性肝病是一组以胆汁淤积为主要表现的疾病，包括PBC、PSC、PBC-AIH重叠综合症、ICP与药物性胆汁淤积性肝病等。•胆汁淤积是是胆汁形成、分泌、排泄异常的病理生理过程。可分为肝内、肝外胆汁淤积；肝细胞性与胆管性胆汁淤积。•胆汁淤积的生化学标准：AKP1.5ULN并且γGT3ULN。•胆汁淤积持续超过6个月称为慢性胆汁淤积。肝内胆汁淤积的诊断流程确定存在胆汁淤积疾病诊断胆汁淤积性肝病的治疗熊去氧胆酸（UDCA）激素和免疫抑制剂S-腺苷-L-蛋氨酸ERCP和内镜下治疗肝移植血液净化治疗其他药物性胆汁淤积性肝病药物性胆汁淤积性肝病推荐意见•药物几乎可以引起所有类型的肝损伤，其中20%～25%为胆汁淤积型肝损伤，其特点为AKP2×ULN或R值（R为ALT/ULN与AKP/ULN的比值）≤2，预后相对良好。•病史询问较困难，应反复追问近6周内的用药史。•治疗关键是停用和避免再次应用该种或同类的致肝损伤药物，多数患者停药后可逐渐恢复。•治疗用药可以选择SAMe、UDCA、抗氧化剂（如还原型谷胱甘肽等）。对于免疫介导的药物性胆汁淤积，可以